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针刀治疗膝冠状韧带损伤之研究
唐国振 倪成丽 大连海事大学医院
在膝关节损伤的针刀治疗中，对膝关节周围的软组织损伤，如股四头肌腱、内外侧副韧带、脂肪垫、髌韧带和其它组织的异常改变处，进行切割剥离、松解、消炎，症状可以明显缓解，但是惟有关节内侧间隙前部条索样肿块不能消除，而且表现为伸膝疼重，对该病的恢复造成障碍。不仅在老年人中而且在年轻人中也有一定的发病率。 笔者在临床治疗中对这个条索样肿块进行了研究探讨，发现此肿块包绕关节间隙，并认为此肿块是肿胀粘连的冠状韧带，在其它资料中并未见报道 。按照冠状韧带的走行纵向切割与横向剥离，收到了满意的效果。现报告如下供同道参考。
1 临床资料 1.1 一般资料 86例中，男29 例，女 57 例；年龄 19-82 岁，平均 64.4 岁。病程 4 个月-21 年，平均 21个月。左膝 24 例，右膝 35 例，双膝 27 例，共计 113 膝。 1.2 临床表现 86例中均表现膝关节痛，行走、久立、上下楼梯、下蹲、跑步时疼痛，休息后缓解，严重者影响睡眠。关节弹响11膝，膝关节肿胀89膝，关节积液32膝，晨僵及久坐后有胶着现象101膝，关节伸屈功能障碍79膝，其中关节前内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。 1.3 X线片检查 骨性关节炎表现：膝关节周围骨赘形成，关节周围骨骼骨质疏松与骨质硬化。关节面毛糙不平，其内侧胫股关节面受累明显，关节间隙变窄。多见于老年人。本文中内侧间隙狭窄 67 例，髌骨骨刺形成 77 例。 青年人的膝关节：关节面光滑完整，关节间隙无明显改变。 冠状韧带内侧损伤 X 线表现 （骨性关节炎初期,膝关节内侧间隙变窄,外侧间隙无改变） 青年人正常膝关节 X 线表现 （关节面光滑完整，关节间隙无明显改变） 1.4.1 体位 令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。 1.4.2 术前注射 触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液 5mg+2% 利多卡因 2.5ml+ 注射用水至 6ml 的混悬液。 1.4.3 针刀治疗 以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离 1—2 次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离 1—2 次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜 40 度刺入胫骨平台边缘做纵向切割 1—2 次出针，压迫针孔片刻并以创可帖封固。 1.4.4 手法治疗 反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外，再配合侧扳法行膝关节外侧扳 3—5 次，不需夹板固定。 1.5 注意事项 1.5.1 术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘，然后边注射边退针至皮下，要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下，避免注入韧带。 1.5.2 手法治疗切忌简单粗暴，要循序渐进地改善功能障碍，避免负损伤。 1.6 治疗结果 1.6.1 疗效评定标准 优：膝关节内侧条索样肿块的肿胀疼痛完全消失，关节功能活动正常。 良：膝关节内侧条索样肿块，肿胀基本消失，偶有酸痛及压痛，但不影响关节功能。可：膝关节内侧条索样肿块肿痛有所改善，屈曲障碍小于 15 度，伸直障碍小于 10 度，可以行动自理， 3—6 个月仍有发作而重复治疗。 差：术后疼痛有改善，但肿胀及关节功能无改善。 1.6.2 治疗结果 老年人，单纯内侧关节间隙变窄者，治疗后效果显著，可达优良；若有骨性关节炎者，疗后效果虽可达到良，但有一定的复发率。 年轻人中冠状韧带损伤者治疗后达优者较多。 59 例（ 71 膝）经随访，时间 6 个月 ~2 年。优 37 例（ 62.7% ），良 12 例（ 20.3% ），可 6 （11.7%），差 4 例（6.7%），优良率 83% 。 2 讨论 2.1 相关解剖 膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带 [1] 。 膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间 [2]。反之膝关节在伸直时，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫[3] 。 2.2 病因病理 半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。 2.3 诊断依据 2.3.1 膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。 2.3.2 结合临床表现、体查及 X 线表现： 显示内侧关节缝变窄者 100% 伴有冠状韧带损伤，其症状随X线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。 骨性关节炎中 85% 伴有冠状韧带损伤。 青年人冠状韧带损伤可不伴有关节间隙的改变。 2.4 鉴别诊断 2.4.1 慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。 2.4.2 脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外 “膝眼” 穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。 2.4.3 膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。 本文所示，113 膝中出现伸屈功能障碍者 79 膝，而其中关节内侧条索样肿块伴伸膝障碍 71 膝。可见因冠状韧带损伤而致伸膝障碍者占 90% ，因此冠状韧带损伤是影响膝关节伸直运动的主要原因之一。在运动中（尤其伸屈运动）冠状韧带受到反复地挤压和牵扯，使之出现充血肿胀、机化粘连，影响正常的血运代谢，如此形成恶性循环，随着骨性关节炎的加重，内侧间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘骨质增生。其所受的刺激更加严重，而使其体积成倍增加。因为伸膝运动中，内侧半月板前移，同时也推挤肿胀的冠状韧带前移，所以在膝关节伸直时，便可以在膝关节内侧出现条索样包块随之出现疼痛，笔者认为凡是膝关节骨性关节炎，不管关节间隙有否变窄，都不同程度地存在冠状韧带损伤。
参考文献 [1] 郭世绂编著.临床骨科解剖学.天津科技出版社，1988.834 [2] 郭世绂编著.临床骨科解剖学.天津科技出版社，1988 .839 [3] 郭世绂编著.临床骨科解剖学.天津科技出版社，1988.840
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