第384课-2019.12.31影像群集锦 第136天

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一份公益，一份感动

男，77岁，腹部手术史，怀疑脑梗塞入院。

CT平扫显示右侧苍白球低密度灶，结合病史，可能诊断有缺血性脑梗塞、缺血缺氧性脑损伤及术后代谢紊乱。

T2WI示双侧苍白球高信号，这些囊状高信号在FLAIR（图3）上是低信号，与脑脊液信号一致，弥散加权成像（图4）没有明显的弥散受限。

血管周围间隙

（Virchow-Robin space，V-R 间隙）

指的是脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时，邻近的软脑膜内陷在小血管周围（不包括毛细血管）形成的介于两层软脑膜之间的间隙。发生机制尚不完全明确，可见于任何年龄。

发生部位是脑穿支血管进入脑实质处，不存在于脑皮质内，常见于前连合周围、半卵圆中心、岛叶皮层下的极外囊、脑干等，呈条形或线形、圆形或卵圆形。

CT 上呈水样低密度，与梗塞、软化灶较难鉴别，MR 信号与脑脊液信号一致， T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，FLAIR 呈低信号，DWI 无明显弥散受限，边界清晰，绝大多数无占位效应。

有学者根据其大小将其分为3级，即：

I级，直径在2mm以下；

Ⅱ级，直径在2-3mm之间；

Ⅲ级，直径大于3mm，通常称为大血管周围间隙。

根据血管周围间隙的好发位置、形态、边界、有无占位效应及 MR 信号等征象，可提高血管周围间隙的诊断正确率。

女性，44岁，查体发现肝脏巨大占位。

最后诊断：

肝脏多发海绵状血管瘤（左叶者巨大）

45岁男性，一个月前车祸，现主诉右膝疼痛。

平片：膝关节诸骨解剖结构可，关节对位可。侧位片示髌上滑囊积液。侧面片还可见沿胫骨平台后方不规则略低密度骨折线，无严重移位性骨折。

MRI ：平片上的低密度线为后交叉韧带胫骨附着点非移位撕脱性骨折。骨折线在所有的序列上均为低信号，撕脱的骨片和临近的胫骨由于有骨髓水肿表现为骨髓信号。骨折表现为非移位性（1 型撕脱伤）和非粉碎性骨折。后交叉韧带无撕裂征象。前交叉韧带完整。在轴位T2图像，腘肌内见高信号，表明有肌肉损伤。髌上滑囊积液。

鉴别诊断

胫骨撕脱性骨折、后交叉韧带撕裂、骨挫伤 、关节内游离体、骨赘。

诊断 后交叉韧带胫骨附着点撕脱性骨折

解剖：

后交叉韧带是滑膜外关节囊内韧带，起源于股骨内侧髁前外侧，止于胫骨近端后侧。起限制胫骨后翻的作用。其厚度和强度是前交叉韧带的两倍；因此，后交叉韧带很少受损。

损伤机制及流行病学：

常见的损伤情况有，膝关节屈曲状态下外力直接作用于胫骨前侧（如交通事故时仪表盘撞击损伤）以及膝关节严重过伸状态（运动员多见）。男性多见，单纯后交叉韧带损伤在胫骨附着点最常见（40% 到 55%），股骨起始端及中间段少见。

损伤分级（Meyers 和 McKeever 分级）：

1 型：骨折无移位

2 型：骨折轻度移位，伴撕脱物后部抬高（铰链机制）

3 型：骨折断端完全分离

合并伤：本病可合并有膝关节后外侧角、 前交叉韧带、内侧韧带复合体损伤、胫骨和股骨外侧髁骨挫伤以及内、外侧半月板撕裂等。

临床表现：主要有伤后疼痛，但症状不稳定，疼痛模糊；抽屉试验阴性。

影像学特点：

1. 胫骨后方关节面局部骨质不连续。

2. 平片表现可为阴性，特别是 1 型损伤。

3. MRI  最敏感的检查方法。

4. 后交叉韧带胫骨附着点骨性成分可无移位（1 型）或有移位（2 型和 3 型）。

5. 后交叉韧带完整。

6. 临近骨髓水肿。

治疗建议：

1 型撕脱骨折可选用保守治疗。

2 型及以上，或合并其他韧带损伤时（比如合并前交叉韧带损伤），需要关节镜或开放性手术治疗。外科手术介入和修复可以防止关节慢性不稳定性变，以及继发性关节炎。

男性，41岁，既往体健，咳嗽2月余。

（右肺占位穿刺）肺组织慢性炎伴纤维组织增生，局灶呈肉芽肿样改变，请结合临床。

免疫组化：TTF-1-,CEA-,Ki-67 5%。抗酸染色-。

出院诊断：双肺慢性炎症

鉴别诊断

男46岁，慢性腹痛和腹泻。

CT示：活动性克罗恩病，即回肠远端和升结肠肠粘膜充血，肠周脂肪间隙增厚。无狭窄、瘘或合并纤维化疾病的其他表现。使用中性对比剂（VoLumen）可以更好的评价肠粘膜的改变。

鉴别诊断

克罗恩病、感染、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、淋巴瘤。

诊断

克罗恩病

克罗恩病是一种调节异常性、具有反复发作性的炎症，可累及消化道的任何部分。病理生理学目前尚不清楚，可能与免疫、基因、环境、感染或营养不良等因素有关。疾病可分为以下几期：

1）早期，淋巴组织增生，阻塞性淋巴性水肿；

2）中期，病变浸润肠壁，到达黏膜和黏膜下层；

3）加重期，病变延伸至浆膜或肠壁外。

最常见于回肠末端（95%）和近段结肠（25%），但也可发生于整个消化道的其他部位。年轻人多见，特别是 15 到 25 岁之间。白种人多见。吸烟可以增加患病风险。

临床表现包括腹痛、腹泻、黑便、体重下降和发热。可有肠瘘、梗阻、穿孔等并发症，并有恶变可能性。

影像学表现

CT小肠成像是评价小肠的最佳方案，具体要求为：低密度的中性造影剂（如 VoLumen，0.1％ 的钡混合山梨糖醇）；为了使肠道充分扩张，需要比传统CT服用更多的口服造影剂。

1.  活动期：可表现为受累肠段肠壁明显强化，呈双侧或多层强化，肠壁增厚，肠系膜及肠周脂肪间隙受累，可见扩张血管（「血管梳征」）。

2.  纤维增生性改变：肠腔狭窄，粘膜下脂肪沉着，「双晕征」「靶征」或，肠腔狭窄而无急性炎性改变。

3.  穿透性改变：窦道或瘘管形成，肠周积液。

治疗建议

药物治疗：抗炎，固醇类药物，口服 5 -  氨基水杨酸、免疫抑制剂、硫唑嘌呤、巯嘌呤、肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、甲氨蝶呤。

手术治疗：肠段切除术，狭窄成形术，瘘管切开术。

85岁女性，有腹主动脉瘤破裂手术修复史，现出现腹部肿块，逐渐增大，并有锐痛感。患者有重度贫血。

CTA：手术修复的腹主动脉瘤处未见出血征象。左侧腹膜后可见一巨大肿块，囊性或坏死成分为主，有强化的间隔组织。肿块对临近组织有压迫，特别是压迫左侧输尿管腰段的近段，造成左侧肾积水。

MRI：腹膜后不均匀囊性信号，主要为 T2 高信号。肿块前上部有一个因出血所致的 T2 低信号区域。增强扫描可见间隔成分强化。

鉴别诊断

腹膜后肉瘤，消化道间质瘤，周围神经鞘瘤，恶性纤维组织细胞瘤，神经节细胞瘤，腹膜后血肿，肾血管平滑肌脂肪瘤。

诊断

腹膜后肉瘤（平滑肌肉瘤）

腹膜后肉瘤是起源于血管或肠道平滑肌细胞的恶性肿瘤，其中血管外占 62%，血管内占 6%（下腔静脉最常见），血管内和血管外均受累者占 33%（侵犯临近结构，包括实性脏器和血管）。病理上可分为：高分化型、多形性型、黏液样型和去分化型。

影像学检查缺乏特异性，诊断需要病理活检。局部复发率高，因为确诊时多数已侵犯临近组织，所以无法完全切除。可通过循环系统造成种植性远处转移。恶性度高，5 年生存率低。

腹膜后平滑肌肉瘤是最常见的子宫外平滑肌肉瘤。在腹膜后原发性恶性肿瘤中，平滑肌肉瘤仅次于脂肪肉瘤。女性好发（与脂肪肉瘤相反，脂肪肉瘤男性好发）。发病高峰为 40 到 60 岁。临床表现有腹部可触及的肿块，腹痛或背痛。

影像学特点

腹膜后巨大肿块，确诊时通常大于10cm。影像学表现通常缺乏特异性，因为肿瘤成分不同，影像学表现有较大差别。可有较大的囊性坏死成分。脂肪和钙化少见。

CT：可见巨大的腹膜后肿块，伴囊性和（或）坏死密度。增强扫描成不均匀强化。

MRI：T1上为等到低信号，T2上由于有囊性或坏死成分所以为等到高信号。增强扫描呈不均匀强化。

治疗建议  

手术切除辅以放化疗。