 楼主公孙少秋 2014-03-30 09:34:26 [postbg]3.jpg[/postbg]呼吸内科医生，必须具备的两种技能，一个是呼吸机的使用，可以挽救生命垂危的患者。一个是抗菌药物的运用，要熟练到信手拈来，明白药物的机制、药物动力学、适应症、不良反应等。前者很多医生都没能真正掌握，而后者又面临泛滥的嫌疑。本着学习的态度，在网络上找到相关的资料，查阅相关书籍，制作相关表格图片，把抗菌药物罗列出来，供大家学习，如有错误，请指出。有人说过，呼吸内科医生应该也是个感染科专家，至少是个熟手，你认为呢？ 板凳回复公孙少秋 2014-03-30 09:55:58 第一部分：细菌的分类------认清敌人（以下内容，部分来自丁香用药助手） 1、G+菌：革兰氏阳性细菌：[color=rgb(19, 110, 194)]金黄葡萄球菌、[color=rgb(19, 110, 194)]链球菌、[color=rgb(19, 110, 194)]肠球菌、[color=rgb(19, 110, 194)]利斯特菌……例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑才能搞定。 2、G-菌：革兰氏阴性杆菌：[color=rgb(19, 110, 194)]克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、[color=rgb(19, 110, 194)]流感嗜血杆菌、沙门氏菌……例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三和/或喹诺就可以搞定了。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普、泰、美、特治、环丙沙星、马斯、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。 3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。 4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素 5、立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。 6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。 4楼回复公孙少秋 2014-03-30 09:56:44 第二部分：抗菌药物的分类-------熟悉刀剑斧抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物： 1、青霉素类： （1）青霉素：对G+菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。青霉素类药物现在用的确实不及头孢广泛。一般的门诊如果点滴的话大部分都会选择用头孢菌素。青霉素 不等于 青霉素类。对于梅毒和化脓性脑膜炎等，教科书历来都是首选青霉素G。 （2）对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此类不仅对G+有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药（美国惠氏制药）哌拉西林/三唑巴坦（特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用（见下）。 2、头孢类及头霉素类 一代 二代 三代 四代 抗菌谱革兰阳性（+++）革兰阴性（-）革兰阳性（++）革兰阴性（++）厌氧菌（+）铜绿假单胞菌（-）革兰阳性（+）革兰阴性（+++）厌氧菌（++）铜绿假单胞菌（++）革兰阳性（+++）革兰阴性（++++）厌氧菌（+） 常用药（注射）头孢噻吩（先锋1）头孢唑林（先锋5）头孢拉定（先锋6）头孢乙氰（先锋7）头孢匹林（先锋8）头孢硫脒（先锋18）头孢西酮 头孢呋辛头孢孟多头孢替安头孢尼西头孢雷特头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松头孢地嗪头孢他定头孢哌酮头孢匹胺头孢甲肟 头孢磺啶头孢匹罗头孢吡肟头孢利定 常用药（口服）头孢氨苄（先锋4）头孢拉定（先锋6）头孢羟氨苄头孢呋辛酯头孢克洛 头孢克肟头孢特仑酯头孢他美酯头孢布烯头孢地尼头孢泊肟酯头孢妥仑匹脂 一代：抗菌谱：G+。常用药：头孢替唑、头孢拉定 二代：抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药）、头孢丙烯 三代：抗菌谱：G-。常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药） 四代：抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效。头孢吡肟（马斯平，劲药）。头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。 头霉素： 头孢美唑（似头孢二代） 噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代） 3、喹诺酮类 对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体（β内酰胺类对支原体衣原体无效）、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。 左氧氟沙星（进口的：可乐必妥，好药） 环丙沙星（西普乐） 依诺沙星（诺佳） 莫西沙星（进口：拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药） 4、碳青酶烯类 属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+、厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -。超级广谱药。但对支原体、衣原体等无效。因为它也属于β内酰胺类。 泰能（亚胺培南/西司他汀，进口） 美平（美罗培南，进口） 比阿培南 很多时候不知是革兰阴性或阳性的时候，重症感染，可用泰能，甚至联用拜复乐。 5、β内酰胺酶抑制剂 舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。 6、大环内酯类 对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。 代表药：阿奇霉素（进口的：希舒美） 7、克林霉素 亮点：对厌氧菌、G+效果好，过敏少，不需皮试。 8、氨基糖苷类 偏向于G-，对厌氧菌无效。特点：有肾、耳毒性，肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏感，偶尔用丁胺卡那。 丁胺卡那（阿米卡星） 链霉素：临床基本只用于抗结核。 9、四环素类 副作用多，临床少用，亮点：对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上似乎有且只有恙虫病会用它，也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。 强力霉素（多西环素）：恙虫病用药 替加环素，是新药。是强药。 10、万古霉素 对G+有极强的作用。用于MRSA。 进口药：稳可信，目前抗G+顶级药物。G+顶级药物还有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁 11、其他 氨曲南 甲硝唑（灭滴灵） 替硝唑 林可霉素 后记：抗生素的合理运用，才能造福人类。如果过于滥用，人类将有可能再次面临灭顶之灾。试想，在没有抗生素的年代，肺炎是可以致命的。 前辈们说，一名合格的呼吸科医生，是用抗生素的高手。而会用抗生素，绝不仅仅是记住其适应症、抗菌谱。还应包括每种药物的体内代谢情况、药物动力学、不良反应等。药物的途径、剂量、给药的时间等都是非常用学问的，我们活到老学到老。 5楼回复公孙少秋 2014-03-30 09:57:20 第三部分：肺部感染的抗菌药物运用--------勇敢前冲，所向披靡 因呼吸内科使用抗菌药物最多，故以此为例，抛砖引玉。 1、年轻人社区获得性肺炎 一般是G+或支原体感染，故单用头孢一代或二代（缺点是无法覆盖支原体感染），或单用阿奇霉素（较好，因为覆盖了支原体、G+/G-，但肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率很高，故单用时效果不好）；或单用可乐必妥针（进口左氧氟沙星，偏重时。覆盖了常见的致病菌，包括G+、G-,支原体衣原体等）。喹诺酮类，可以说是广谱的，而且跟其他类交叉耐药少，正因为如此，很多人都喜欢用，也正因为如此，喹诺酮类似乎滥用更加明显。 一种药物，如果对肺炎链球菌有效，又对非典型病原体有效，将对经验性治疗社区获得性上呼吸道感染非常有利。能满足这个条件的，目前似乎只有左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等几种药物，大环内酯类的抗生素似乎也有这个功能，但应该比不上喹诺酮类。再说，目前大环内酯类耐药加剧严重。但也要注意，喹诺酮类药物对发育中的骨关节有不良影响，因此禁用于18岁以下患者。 2、有基础病的老年人社区获得性肺炎 最好联合用药尽快控制感染：头孢三代（例如头孢地嗪）+喹诺酮（例如国产左氧氟沙星）或阿奇霉素。因为有基础疾病（比如COPD）的老年患者，如果感染一直持续的话，没被控制的话，可能造成更加邋遢的境地。所以，宁可杀错不可放过是本次任务的宗旨。一下子重拳出击，拿出看家本领。而不适合一手一脚慢悠悠地耍大刀，因为它耗不起。 3、有基础病，医院获得性肺炎 （1）不是很重的，生命体征稳定的：COPD急性加重期很多都属于这个程度的。 三代/β-内+喹；或者广谱青霉素/β-内+喹：例如头孢哌酮/他唑巴坦+国产左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+国产左氧氟沙星。 （2）严重的：三代/β-内+喹：例如舒普深+拜复乐。或单用泰能或美平。 （3）重症肺炎，合并G+败血症，极重度感染：可美平（美罗培南）或泰能（亚胺培南/西司他汀）+稳可信（进口万古霉素），ICU常用的一个大包围组合。（本内容部分来源丁香园用药助手，特此声明） 上几个美味佳肴，供大家品尝。  7楼回复公孙少秋 2014-03-30 11:13:33 [postbg]bg7.png[/postbg] 踏雪无痕 发表于 2014-3-30 10:38目前抗菌素滥用已经成为习惯，重新学习一下抗菌素的应用，公孙版主辛苦了。 谢谢踏雪，我先占坑了。据分析，出现首株对青霉素耐药的肺炎链球菌历时20年以上，对大环内酯的耐药则历时16年以上，而对氟喹诺酮则只历时4年该事实提示细菌产生耐药的能力在不断提高。我们必须严格面对这个问题，在抗生素的运用上应该适当。这已经是个非常老的问题了，但一直都没有过时。 11楼回复公孙少秋 2014-03-30 22:49:45 sunpinga 发表于 2014-3-30 21:25多数临床医生凭借”临床经验“对呼吸系统疾病患者滥用抗生素——直接导致患者免疫系统功能彻底紊乱。特别 ... COPD患者使用抗生素不对症？你的话比较笼统。不管任何科室患者，只要有细菌感染迹象，就有使用抗生素的指征。更别说COPD。慢阻肺急性加重期（AECOPD），很多是由细菌感染导致，这难道不需要抗生素治疗吗？欢迎一起讨论，但更加欢迎有理有据的讨论。 13楼回复sunpinga 2014-04-01 12:41:26 公孙少秋 发表于 2014-3-30 22:54是的，多数半衰期较短，所以需要多次给药。但头孢曲松半衰期较长。 抗生素是抗病菌的，不知道什么病菌，仅凭“临床经验”的判断？这是西医临床的大忌：有没有菌，是有益菌、还是有害菌？其病毒的性质是什么？是什么药物可以抑制？该药物对于患者的免疫系统的伤害评价做没有做？..............统统没有科学试验（活检）的基础上盲目使用抗生素，无异于职业性杀人！慢性阻塞性肺疾病其本身就不是病毒性疾病。仅供参考孙平 14楼回复jany114 2014-04-12 00:02:55 公孙少秋 发表于 2014-3-30 22:49COPD患者使用抗生素不对症？ 嗯嗯 说得很有道理。（我是个医学生）我想请教一下版主，细菌感染的抗生素规范治疗似乎是：要做病原学检查、再行药敏试验、方决定用何种抗生素治疗。那么临床上是否大多能做到这样？经验性用药在临床上是否又很常见呢？谢谢 15楼回复公孙少秋 2014-04-12 07:42:37 jany114 发表于 2014-4-12 00:02嗯嗯 说得很有道理。（我是个医学生）我想请教一下版主，细菌感染的抗生素规范治疗似乎是：要做病原学检 ... 住院病人用抗生素可能会较为规范，门诊病人一般经验性用药为主。一个咳嗽来就诊的患者，你怀疑是细菌引起的支气管炎，或者肺炎，但情况不至于收入院或患者暂时不想入院，这时候就得先用药，一般不会等到药敏结果或培养结果出来，这些都是需要时间的。如果有做药敏或培养的话，可以等到结果出来后看看，如果经验用的药正确了，就好，如果不正确，就调。 18楼回复公孙少秋 2014-04-13 23:16:35 jany114 发表于 2014-4-13 12:53回复 公孙少秋 嗯嗯 看门诊的话不论医生还是患者时间都比较急，比较难做到很规范的治疗。我想再请 ... 慢性支气管炎，长期经验性广谱抗生素治疗本身就是一个很大的错误。1、长期：老慢支急性期可以选择抗菌治疗，慢性期不需要抗菌治疗。部分缓急一律抗生素长期用，这是抗生素的滥用。2、广谱：长期广谱也是造成抗菌素滥用的原因之一，而且某些抗生素不良反应较大，长期用绝对不是好的选择。慢性支气管炎，首先戒烟，跑步，这回起到一定程度的改善，轻者可以取得非常满意的效果。顺便提及的是，你要确切患者究竟是慢支还是慢阻肺，这个根据症状一般可以做出来，但要求确切诊断的话，肺功能是必不可少的。慢阻肺的治疗跟慢支的治疗就不一样了，预后也不一样。 19楼回复jany114 2014-04-13 23:47:27 公孙少秋 发表于 2014-4-13 23:16慢性支气管炎，长期经验性广谱抗生素治疗本身就是一个很大的错误。1、长期：老慢支急性期可以选择抗 ... 是啊，从教科书的治疗原则来说也是这个意思。因为我一个乡下亲戚两三年来常有反复的季节性咳嗽、咳痰症状（量少、白色、不易咳出），咳得比较厉害时就去诊所看，诊所大夫均以支慢支为诊断输一些抗菌 消炎之类的药物。觉得病情有所好转后我那亲戚就又疏于治疗了，这几年来都去那诊所看过几次了。从抗菌治疗的效果来看应试是老慢支，没错吧？我一直建议他去县医院去做一些肺功检查、病原学检查之类的，好有针对性地治疗，他一直不愿去（可能因为我还只是个学生）还真有点担心任其发展会成慢阻肺。 20楼回复公孙少秋 2014-04-14 11:05:38 jany114 发表于 2014-4-13 23:47是啊，从教科书的治疗原则来说也是这个意思。因为我一个乡下亲戚两三年来常有反复的季节性咳嗽、咳痰症状 ... 戒烟，是必须的。这点非常重要。 21楼回复liu5716839 2014-04-14 18:28:27 jany114 发表于 2014-4-12 00:02嗯嗯 说得很有道理。（我是个医学生）我想请教一下版主，细菌感染的抗生素规范治疗似乎是：要做病原学检 ... 对 用抗菌药是要做 细菌培养药敏实验 可这些做出来就好几天了 门诊不太现实 所以门诊都是经验来给药 |
|
|
