感染性休克的抗菌药物治疗：这三个点你 GET 到了吗？

感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，同时合并严重的细胞和代谢紊乱 ^[1,2]。感染性休克病情凶险，发病率和死亡率较高，尽早正确处理可降低死亡率 ^[2]。

研究显示

确诊感染性休克后 1 小时内应用抗菌药物，患者生存率可达到 79.9%。确诊 6 小时内，抗菌药物使用每推迟 1 小时，患者的生存率降低 7.6% ^[3]。

因此，在感染性休克所有的治疗手段中，抗菌药物治疗是关键一步，必须又「快」又「准」。「快」是指尽早启动治疗，「准」是选择合适的抗菌药物。

看似让人头疼的用药选择，其实只要 GET 三个点就能掌握诀窍啦！

第一点

尽早起始，疗程到位

总的来看，感染性休克按照感染部位可分为：

外科感染

急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等 ^[4]；

内科感染

社区/医院获得性肺炎、感染性腹泻等。不同病因的感染性休克，都有着相似的病理生理过程 ^[4]，即早期以全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）为特征，最终导致微循环改变和器官功能障碍 ^[2]。

面对同样的病理生理过程，尽早使用抗菌药物是一致的致胜法宝。国内外指南均建议，在确诊感染性休克 1 小时内尽快静脉应用经验性的广谱抗生素 ^[2,5]。

那么，抗生素的疗程如何设定呢？

通常来说，在病原菌确定前，进行的是初始经验性治疗，一般不超过 3～5 天 ^[2]，每日评估抗生素治疗是否可以「降级」^[1,5]，一旦病原学、药敏结果确定，或临床症状改善或感染缓解，要结合患者情况降阶梯至最恰当的单药治疗，停止联合治疗 ^[1]。

抗菌药物治疗总疗程为 7～10 天，但对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，需采用更长的疗程（如＞10 天） ^[1,5]。

总的来说，感染性休克的抗菌治疗需要尽早起始，疗程到位，才能占得先机。

第二点

全面出击，有的放矢

前文说到，初始经验性抗感染治疗要全面出击，选择覆盖所有可能的致病菌的一种或多种广谱抗生素，同时给药须考虑药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性，并保证充分的组织渗透浓度 ^[1,2]。如重症感染 (医院获得性肺炎及其他重症感染) 临床治疗的成功率与氟喹诺酮类较高的血药浓度峰值有关 ^[5]。

经验性治疗的全面出击也不等于盲目用药，也应有的放矢。抗生素尽量选择杀菌类药物，如广谱β-内酰胺类，以控制 SIRS 反应，阻止休克的病理生理过程的进展 ^[2]。

脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016）建议针对最可能的病原体采用经验性「联合治疗」，即指针对可能的病原体联合至少 2 种具有不同抗菌机制的药物（如β-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类或大环内酯类药物等） ^[5]。

此外，不同的感染部位，感染的微生物可能也不同，选用的抗菌药物有所差别。

例如

感染性休克合并呼吸衰竭的患者，可应用广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物，以治疗铜绿假单胞菌 ^[2]；

在腹腔感染合并感染性休克的患者中，主要病原体为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌，碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂是治疗的主力军 ^[6]；

对于需要在 ICU 治疗的重症社区获得性肺炎患者，由于此类患者常见的病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌等，因此经验性治疗常用头孢曲松或头孢噻肟联合喹诺酮类，或阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合喹诺酮类 ^[7]。

另外，值得一提的是，上尿路感染合并脓毒症的治疗，用药要选择尿液与血清中浓度高的抗菌药物，包括主要经尿排泄的药物，如某些喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、β-内酰胺类及磷霉素等 ^[8]。

最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。值得注意的是，经验性治疗用药须考虑许多因素，这包括感染的解剖学位置、患者既往病史、用药史、临床状态、当地的流行病学特点、药物耐受性和药物毒性等 ^[5]。

在抗菌药物的剂量优化上，用药策略的制定应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性 ^[1,5]。此外，肝肾功能不全的风险、未被发现的免疫功能障碍、对耐药菌的易感体质和液体复苏导致的药物分布容积变大，也是抗菌药物剂量优化要考虑的因素。例如当药物的分布容积变大的时候，初始抗生素应给予最高负荷剂量 ^[1]。

第三点

及时监测不放松

及时的监测对感染性休克的治疗是十分必要的，对患者进行监测不仅可以获得病程的进展情况，还能判断病人的预后，以便对诊疗方案及时作出调整。

研究显示

以血清降钙素原（PCT）水平指导重症感染患者抗菌药物的使用可显著缩短治疗持续时间，降低患者病死率 ^[9]。

因此，PCT 或其他生物标记物（如 C 反应蛋白）的动态监测可作为临床评估的辅助手段，反映患者病情、辅助诊断感染性休克、指导抗菌药物的使用和预测预后 ^[1,10]。然而 PCT 等标记物仅仅是一项辅助手段，抗菌药物的起始及减停仍需结合临床具体情况判定。

想要更好地监测病人的情况，还可监测以下指标 ^[11]：

1

尿量：是判断感染性休克是否纠正、扩容是否充足以及肾功能状况的重要依据，尿量>30 ml/h 则表示休克状态好转；

2

中心静脉压（CVP）：可反映机体血容量、右心室舒张末压以及心脏功能。一般来说，将 CVP 维持在 8～12 cm H₂O 是感染性休克的治疗目标；

3

心脏指数（CI）、体循环阻力指数（SVRI）：CI 升高、SVRI 下降与病死率明显相关，二者可作为早期判断预后的指标；

4

混合静脉血氧饱和度（SvO2）：能较早反映组织器官对氧的摄取状态，是休克复苏的重要监测指标之一；

5

血乳酸：是预后的重要判断指标，有学者认为，连续监测血乳酸水平和乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值；

6

局部组织代谢指标：如黏膜 pH 值、组织 PCO2（PtCO2）等，能直接、准确地反映组织细胞氧合状况、局部组织灌注水平，与预后密切相关。

最后

总    结

感染性休克是临床常见的急危重症，应尽早启动治疗，选择合适的抗菌药物，同时根据具体情况设定治疗疗程。治疗既要全面出击，又须有的放矢。

在治疗中还需积极监测 PCT、C 反应蛋白、尿量、CVP、SvO2、血乳酸等指标，以获得病程的进展情况、判断预后，并对诊疗方案及时作出调整。

参考文献

1.中国医师协会急诊医师分会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2018)[J]. 临床急诊杂志, 2018, 19(09):6-27.

2.中国医师协会急诊医师分会. 中国急诊感染性休克临床实践指南 [J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 36(3):193-206.

3.Kumar A , Roberts D , Wood K E , et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*[J]. Critical Care Medicine, 2006, 34(6):1589-1596.

4.赵刚, 吴志勇. 外科感染性休克常见病因与处理原则 [J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(12):979-981.

5.Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Medicine, 2017, 43(3):304-377.

6.专家共识' 编写组, 张婴元, 汪复. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用：专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2009(2):81-88.

7.《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）.P56.

8.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6):409-446.

9.de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis, 2016, 16(7):819-827.

10.刘少华, 左祥荣, 阙军, 等. 抗休克治疗对感染性休克患者血清感染标志物水平的影响及其意义 [J]. 中国急救医学, 2013, 33(1):24-27.

11.吴国豪, 庄秋林. 感染性休克的监测及预后判断 [J]. 中国实用外科杂志, 2009(12):1044-1060.