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叶长根 杨力 江西省景德镇市第三人民医院消化内科 脓毒症（sepsis）是一种由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是中重度急性胰腺炎常见的并发症。研究发现，急性胰腺炎患者中超过80%的死亡是由胰腺感染导致的脓毒症并发症引起的。目前，脓毒症存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点，其临床诊疗给医生带来巨大挑战。 2021年10月，欧洲重症医学会（ESICM）与美国重症医学会(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同发布了拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南，旨在为临床医生处理脓毒症和感染性休克成人提供指导，本文就其推荐意见部分摘译如下。 筛查和早期治疗 筛查脓毒症和感染性休克患者 1.对于医院和卫生系统，我们推荐使用脓毒症的绩效改进计划，包括急性病、高危患者的脓毒症筛查和治疗的标准操作流程（强烈推荐，中等质量的筛查证据；强烈推荐，非常低质量的标准操作流程证据）。 2.相较于SIRS、NEWS、MEWS，我们不推荐使用qSOFA评分作为脓毒症或感染性休克单一的筛查工具（强烈推荐，中等质量证据）。 3.对于疑似有脓毒症的成人，我们建议监测血乳酸（弱推荐，低质量证据）。 初始复苏 4.脓毒症和感染性休克是医学急症，我们推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。 5.对于脓毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我们建议在复苏的第一个3h内静脉输注至少30mL/kg晶体液（弱推荐，低质量证据）。 6.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用动态监测以指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数（弱推荐，非常低质量证据）。 备注：动态参数包括对被动抬腿或液体推注的应答，使用每搏输出量 (SV)、每搏输出量变化 (SVV)、脉压变化 (PPV) 或超声心动图（如果可用）。 7.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议指导复苏以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推荐，低质量证据）。 备注：在急性复苏期间，应根据临床情况和乳酸升高的其他原因来解释血清乳酸水平。 8.对于感染性休克的成人，我们建议使用毛细血管再充盈时间指导复苏，以作为其他灌注措施的辅助手段（弱推荐，低质量证据）。 平均动脉压 9.对于使用血管升压药物的感染性休克成人患者，我们推荐初始平均动脉压的目标值为65mmHg，而不是更高的MAP（强烈推荐，中等质量证据）。 进入重症监护室 10.对于需要进入ICU的脓毒症或是感染性休克成人患者，我们建议患者在6h内进入ICU（弱推荐，低质量证据）。 感 染 感染诊断 11.对于疑似脓毒症或感染性休克但未确定感染的成人，我们推荐继续重新评估和寻找其他诊断，如果证实或高度怀疑是其他病因，则停止经验性抗菌药物治疗（最佳实践声明）。 抗生素时机 12.对于可能是感染性休克或脓毒症可能性大的成人，我们推荐立即使用抗菌药物，最好在识别后1h内（强烈推荐，低质量证据（感染性休克））。 13.对于可能是脓毒症但无休克的成人，我们推荐快速评估急性疾病是否为感染性或非感染性病因（最佳实践声明）。 备注：快速评估包括病史和临床检查、对急性疾病是否为感染性与非感染性病因的检查，以及类似于脓毒症的急性病即刻治疗。如有可能，应在就诊后3h内完成，以便确定患者就诊的感染原因，如果脓毒症可能性高，应及时行抗菌药物治疗。 14.对于可能是脓毒症但无休克的成人，我们建议进行有时间限定的快速调查，如果对感染的担忧持续存在，则应在首次发现脓毒症后3h内使用抗菌药物（弱推荐，非常低质量证据）。 15.对于感染可能性低且无休克的成人，我们建议推迟使用抗菌药物，同时继续密切监测患者（弱推荐，非常低质量证据）。 开始抗生素治疗的生物标志物 16.对于疑似脓毒症或感染性休克的成人，与单独的临床评估比较，我们不建议使用降钙素原加临床评估来决定何时开始使用抗生素（弱推荐，非常低质量证据）。 抗生素的选择 17.对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)风险高的脓毒症或感染性休克成人，我们推荐使用覆盖MRSA的经验性抗生素治疗，而不是未覆盖MRSA的抗生素（最佳实践声明）。 18.对于MRSA风险低的脓毒症或感染性休克的成人，与未覆盖MRSA的抗生素比较，我们不建议使用覆盖MRSA的经验性抗生素治疗（弱推荐，低质量证据）。 19.对于脓毒症或感染性休克且多重耐药 (MDR)风险高的成人，我们建议使用2种覆盖革兰阴性杆菌的抗生素经验性治疗，而不是仅用1种覆盖革兰阴性杆菌的抗生素（弱推荐，非常低质量证据）。 20.脓毒症或感染性休克且MDR风险低的成人，与单用1种覆盖革兰阴性杆菌的抗生素比较，我们不建议使用2种覆盖革兰阴性杆菌的抗生素经验性治疗（弱推荐，非常低质量证据） 21.对于脓毒症或感染性休克的成人，一旦已知致病病原体和易感性，我们不建议使用2种覆盖革兰阴性菌的抗生素（弱推荐，非常低质量证据）。 抗真菌治疗 22.对于脓毒症或感染性休克且真菌感染风险高的成人，我们建议经验性使用抗真菌药物治疗，而不是不使用（弱推荐，低质量证据）。 23.对于脓毒症或感染性休克且真菌感染风险低的成人，我们不建议经验性使用抗真菌药物治疗（弱推荐，低质量证据）。 抗病毒治疗 24.关于抗病毒药物的使用我们未形成推荐意见。 抗生素的给药 25.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议延长β内酰胺类药物输注时间进行维持（在初始推注后），而不是常规输注（弱推荐，中等质量证据）。 药代动力学和药效学 26.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐根据公认的药代动力学/药效学 (PK/PD) 原则和特定的药物性能优化抗生素的给药策略（最佳实践声明）。 源头控制 27.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐快速识别或排除需要紧急源头控制的特殊部位的感染诊断，并在医学和后勤可行的情况下，尽快实施任何需要源头控制的干预（最佳实践声明）。 28.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐在建立其他血管通路后立即移除可能导致脓毒症或感染性休克的血管内通道装置（最佳实践声明）。 抗生素降级 29.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议每日评估抗生素降级，而不是使用固定的持续治疗（未每日重新评估降级）（弱推荐，非常低质量证据）。 抗生素的持续时间 30.对于初步诊断为脓毒症或感染性休克且源头得到充分控制的成人，我们建议短期而不是长期使用抗生素治疗（弱推荐，非常低质量证据）。 停用抗生素的生物标志物 31.对于初步诊断为脓毒症或感染性休克且源头得到充分控制的成人，如最佳治疗持续时间不确定，我们建议使用降钙素原和临床评估以决定何时停用抗生素，而不是单独使用临床评估（弱推荐，低质量证据）。 血流动力学管理 流体管理 32.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐使用晶体液作为复苏的首选液体（强烈推荐，中等质量证据）。 33. 对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用平衡液替代生理盐水用于复苏（弱推荐，低质量证据）。 34. 对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议在大量输注晶体液的患者中使用白蛋白，而不是单独使用晶体液（弱推荐，中等质量证据）。 35. 对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不推荐羟乙基淀粉用于复苏（强烈推荐，高质量证据）。 36. 对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不建议将明胶用于复苏（弱推荐，中等质量证据）。 血管活性药物 37. 对于感染性休克的成人，我们推荐去甲肾上腺素作为首选药物，而不是其他的血管升压药物（强烈推荐）。
备注：去甲肾上腺素无法获取的情况下，肾上腺素或多巴胺可用作替代，但我们鼓励努力获取去甲肾上腺素，应特别注意，患者使用多巴胺和肾上腺素时有心律失常的风险。 38.对于感染性休克的成人，如使用去甲肾上腺素MAP仍不足，我们建议加用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量（弱推荐，中等质量证据）。 备注：在我们的实践中，去甲肾上腺素剂量在0.25~0.5μg/kg/min 时通常开始使用血管加压素。 39.对于感染性休克的成人，如去甲肾上腺素联合血管加压素MAP仍不足，我们建议加用肾上腺素（弱推荐，低质量证据）。 40. 对于感染性休克的成人，我们不建议使用特利加压素（弱推荐，低质量证据）。 正性肌力药物 41.尽管有充足的容量状态和动脉血压仍持续存在低灌注的感染性休克和心功能不全的成人，我们建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或者单用肾上腺素（弱推荐，低质量证据）。 42.尽管有充足的容量状态和动脉血压仍持续存在低灌注的感染性休克和心功能不全的成人，我们不建议使用左西孟旦（弱推荐，低质量证据）。 监测和静脉通路 43.对于感染性休克的成人，我们建议在可行且资源可用的情况下，尽快使用有创动脉血压监测，而不是无创监测（弱推荐，非常低质量证据）。 44.对于感染性休克的成人，我们建议从外周开始使用血管升压药物以恢复MAP，而不是延迟至中心静脉通路建立后开始（弱推荐，非常低质量证据）。 备注：当在外周使用血管升压药物时，它们应该仅在短时间内通过肘窝内或肘窝近端的静脉给予。 液体平衡 45. 对于脓毒症和感染性休克的患者，如在初始复苏后仍有低灌注和容量不足征象，没有足够的证据推荐在复苏的第一个24h是使用限制性还是自由的液体策略。 备注：仅当患者出现低灌注征象时才进行液体复苏。 通气 氧目标 46.对于脓毒症引起的低氧性呼吸衰竭成人，没有足够的证据推荐使用保守的氧目标。 高流量鼻氧治疗 47. 对于脓毒症引起的低氧性呼吸衰竭成人，我们建议使用高流量鼻氧，而不是无创通气（弱推荐，低质量证据）。 无创通气 48.对于脓毒症引起的低氧性呼吸衰竭成人，与有创通气比较，没有足够的证据推荐使用无创通气。 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 中的保护性通气 49.对于脓毒症引起的ARDS成人，我们推荐使用低潮气量通气策略（6 mL/kg），而不是高潮气量通气策略（> 10 mL/kg）（强烈推荐，高质量证据）。 50.对于脓毒症引起的严重ARDS成人，我们推荐使用不超过30cm H2O的平台压，而不是更高的平台压（强烈推荐，中等质量证据）。 51.对于中重度脓毒症引起的ARDS成人，我们建议使用较高的呼气末正压（PEEP）而不是低的PEEP（弱推荐，中等质量证据）。 非 ARDS 呼吸衰竭时的低潮气量 52.对于脓毒症引起的呼吸衰竭（无ARDS）成人，与高潮气量通气比较，我们建议使用低潮气量通气（弱推荐，低质量证据）。 肺复张 53.对于脓毒症引起的中重度ARDS成人，我们建议使用常规的肺复张（弱推荐，中等质量证据）。 54.当使用肺复张时，我们不推荐使用增量PEEP滴定/策略（强烈推荐，中等质量证据）。 俯卧通气 55.脓毒症引起的中重度ARDS成人，我们推荐每天俯卧通气超过12h（强烈推荐，中等质量证据） 神经肌肉阻滞剂（NMBA） 56.对于脓毒症诱发的中重度ARDS成人，我们建议使用间歇性输注NMBA，而不是持续输注NMBA（弱推荐，中等质量证据）。 体外膜肺氧合 (ECMO) 57.对于脓毒症引起的重度ARDS成人，当常规机械通气失败时，在经验丰富的中心且基础设施到位支持其应用，我们建议使用静脉-静脉 (VV) ECMO（弱推荐，低质量证据）。 附加疗法 皮质类固醇 58. 对于感染性休克且持续需要血管升压药物的成人，我们建议静脉使用皮质类固醇（弱推荐；中等质量证据）。 备注：用于感染性休克成人典型的皮质类固醇是静脉氢化可的松，剂量为200mg/天，每6h静脉给予50mg或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量≥0.25 mcg/kg/min开始后至少4h使用。 血液净化 59.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不建议使用多粘菌素B血液灌流（弱推荐；低质量证据）。 60.没有足够的证据推荐使用其他的血液净化技术。 红细胞 (RBC) 输血目标 61.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐使用限制性输血（而不是自由的）策略（强烈推荐；中等质量证据）。 备注：限制性输血策略通常包括血红蛋白浓度70 g/L时输血，然而，红细胞输注不应该仅以血红蛋白浓度为指导，需要评估患者的整体临床状态并考虑急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况。 免疫球蛋白 62.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不建议使用静脉输注免疫球蛋白（弱推荐，低质量证据）。 应激性溃疡预防 63.对于脓毒症或感染性休克的成人，如存在胃肠道（GI）出血风险，我们建议预防应激性溃疡（弱推荐，中等质量证据）。 静脉血栓栓塞 (VTE) 预防 64.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐使用药物预防VTE，除非是存在此类治疗的禁忌证（强烈推荐，中等质量证据）。 65.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐使用低分子肝素而不是普通肝素预防VTE（强烈推荐，中等质量证据）。 66.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不建议药物联合机械预防VTE，而是仅使用药物预防（弱推荐，低质量证据）。 肾脏替代治疗 67.对于脓毒症或感染性休克的成人，如合并有需肾脏替代治疗的急性肾损伤（AKI），我们建议使用持续性或间歇性肾脏替代治疗（弱推荐，低质量证据）。 68.对于脓毒症或感染性休克的成人，如合并无明确肾脏替代治疗指征的AKI，我们不建议使用肾脏替代治疗（弱推荐，中等质量证据）。 血糖控制 69.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐血糖≥180mg/dL（10mmol/L）时开始胰岛素治疗（强烈推荐；中等质量证据）。 备注：开始胰岛素治疗后，通常目标血糖为144~180 mg/dL（8~10 mmol/L）。 维生素C 70.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不建议静脉使用维生素C（弱推荐，低质量证据）。 碳酸氢盐治疗 71.对于感染性休克的成人，如合并低灌注引起的乳酸血症，我们不建议使用碳酸氢钠治疗以改善血流动力学或减少血管升压药物的需求（弱推荐，低质量证据）。 72.对于感染性休克且存在严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）和AKI（AKIN评分2或3分）的成人，我们建议使用碳酸氢钠治疗（弱推荐，低质量证据）。 营养 73.对于脓毒症或感染性休克的成人，如果可以肠内营养，我们建议早期（72h内）开始肠内营养（弱推荐，非常低质量证据）。 护理目标 74.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议与患者和家属讨论护理目标和预后，而不是无此类讨论（最佳实践声明）。 75.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议尽早（72h内）解决护理目标（弱推荐，低质量证据）。 76.没有足够的证据推荐任何特定的标准化准则，以引发护理目标讨论。 姑息治疗 77.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐在适当的时候将姑息治疗原则（包含基于临床医生判断的姑息治疗咨询）纳入治疗计划，以解决患者和家属的症状及痛苦（最佳实践声明）。 78.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们不建议对所有患者常规进行正式姑息治疗咨询，而是要基于临床医生判断进行姑息治疗咨询（弱推荐，低质量证据）。 同伴互助小组 79.对于幸存的脓毒症或感染性休克成人及其家属，我们建议转诊至同伴互助小组，而不是无此类转诊（弱推荐，非常低质量证据）。 护理过渡 80.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议在护理过渡期间就关键重要信息进行交接，而不是无此类交接（弱推荐，非常低质量证据）。 81.没有足够的证据推荐使用任何特定的结构化交接工具，而不用通常的交接过程。 筛选经济或社会支持 82.对于脓毒症或感染性休克的成人及其家属，我们推荐筛查经济和社会支持（包括住房、营养、经济和精神支持），并在可以满足这些需求的情况下进行转诊（最佳实践声明）。 对患者和家属的脓毒症教育 83.对于脓毒症或感染性休克的成人及其家属，我们建议在出院前或随访期间进行脓毒症的书面和口头教育（诊断、治疗和ICU后/脓毒症后综合征）（弱推荐，非常低质量证据）。 共同决策 84.对于脓毒症或感染性休克的成人及其家属，我们推荐临床团队提供机会让患者和家属参与ICU后和出院计划的共同决策，以确保出院计划可接受并可行（最佳实践声明）。 出院计划 85.对于脓毒症或感染性休克的成人及其家属，与常规护理比较，我们建议转诊至普通病房时使用重症护理过渡计划（弱推荐，非常低质量证据）。 86.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们推荐在ICU和出院时调整用药（最佳实践声明）。 87.对于幸存的脓毒症和感染性休克成人及其家属，我们推荐在书面和口头的出院小结中包含有关ICU住院、脓毒症及其相关诊断、治疗和脓毒症后常见损伤的信息（最佳实践声明）。 88.对于脓毒症或感染性休克的成人，如出现新的损伤，我们推荐出院计划中包含临床医生随访，以便能够支持和管理新的和长期后遗症（最佳实践声明）。 89.与出院后常规随访比较，没有足够的证据推荐出院后早期随访。 认知治疗 90.没有足够的证据推荐对幸存的脓毒症或感染性休克成人进行早期认知治疗。 出院后随访 91.对于幸存的脓毒症或感染性休克成人，我们推荐对出院后的身体、认知和情绪问题进行评估和随访（最佳实践声明）。 92.对于幸存的脓毒症或感染性休克成人，如果可能，我们建议转诊至危重病后随访计划（弱推荐，非常低质量证据）。 93.对于幸存的脓毒症或感染性休克成人，如接受过机械通气>48h或ICU住院>72h，我们建议转诊至出院后康复计划（弱推荐，非常低质量证据）。 |
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