|
讲者：解放军南京总医院呼吸与危重症医学科 施毅 近年来，各国HAP/VAP指南相继发布。2016年，美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）联合发布《成人医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的管理临床实践指南》（简称美国指南）。2017年，欧洲呼吸学会（ERS）联合欧洲危重病医学会（ESICM）、欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）以及拉丁美洲胸科学会（ALAT）共同发布了《HAP和VAP管理指南》（简称欧洲指南）；同年，日本发布了《成人肺炎诊疗指南2017》（简称日本指南）。今年4月，《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》（简称中国指南）正式发布。 关于HAP/VAP的经验性治疗，中国指南指出，在确立医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）临床诊断并安排病原学检查后，应尽早开始抗菌药物治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长。然而，在真实世界中，我们通常无法在短时间内明确感染的病原体，只能结合患者的病情、当地病原菌流行及耐药状况进行经验性治疗。那么，关于HAP/VAP的经验性治疗，中国指南与欧美指南和日本指南有何异同？经验性治疗的精髓是什么？让我们一起来聆听中国指南总执笔人、解放军南京总医院呼吸与危重症医学科施毅教授分享的精彩报告内容。 经验性治疗的难点 研究证实，充分的初始治疗能够有效地降低HAP/VAP患者的病死率，缩短患者住院时间，而且尽早开始经验性治疗有助于改善患者的预后。问题是什么是正确的经验性治疗？近些年来，国内外指南以及临床经验提示我们应该关注两个方面：第一，正确地评估疾病的严重程度；第二，正确地评估感染的病原菌及其耐药性。 病情严重程度 然而，关于HAP/VAP病情严重程度的评估至今尚无统一标准。2005年美国指南认为，当HAP患者需要械通气治疗或出现感染性休克时，视为危重症。那么，对于已经接受机械通气治疗的患者，应该如何评估病情严重程度？中国指南则明确指出，当HAP患者需要气管插管机械通气治疗，或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗时，视为危重症；而VAP一般视为危重症，如因其他疾病需要长期机械通气的患者发生VAP时，可依据序贯器官衰竭（SOFA）或qSOFA评分、急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分来辅助判断病情的严重度。 耐药风险 如果患者病情危重、合并基础疾病，多重耐药（MDR）菌感染的可能性就大。2005年美国指南指出，以下5种情况均为MDR菌感染的危险因素：90天内曾使用抗菌药物、入院超过5天，居住在耐药高发的社区或特殊医疗机构、医疗护理相关肺炎、正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍。2016年美国指南中的耐药危险因素则发生了改变，认为对于已接受机械通气治疗的患者，除了抗菌药物应用之外，休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、透析、住院≥5天等亦为耐药高危因素，而对于未接受机械通气治疗的患者，特别强调近90天内是否静脉应用过抗菌药物是其耐药的高危因素。 欧洲指南则直接分为耐药低风险与耐药高风险。耐药低风险是指无脓毒症休克、或无MDR其他危险因素、未暴露于高耐药背景医院（高耐药背景是指本地诊疗患者的微生物学耐药性＞25%）；建议用窄谱抗菌药物（弱推荐、非常低质量证据）。耐药高风险是指存在铜绿假单胞菌和产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）病原菌；不动杆菌属高耐药率地区；疑似新发HAP/VAP的脓毒症休克患者；收住医院的当地流行病学资料为高耐药率背景；伴有其他（非典型）的MDR危险因素的患者；建议使用广谱抗菌药物（强推荐、低质量证据）。 日本指南将耐药危险因素规定为以下4项，存在2项以上则作为耐药菌高危险组：① 过去90天内静脉注射过抗菌药物；② 过去90天内住院2天以上；③ 处于免疫抑制状态；④ 活动能力低下，如体能状态(PS)评分≥3分、Barthel 指数＜50，不能行走、管饲或中心静脉营养法。 中国指南则结合国内外细菌耐药的数据，分等级分别给出HAP或VAP的细菌耐药确定的危险因素和可能的危险因素，以及特殊耐药菌相对特定的危险因素（见表6和表7），使临床实施具有可操作性，也为后续抗感染药物的推荐奠定了基础。此外，无论是中国指南，还是欧美指南，都特别强调要根据当地耐药数据来指导治疗。因此，我们推荐所有医院定期发布“抗菌药物谱”，如有可能最好有针对重症监护人群的特定数据；建议根据当地HAP/VAP病原菌分布情况及和抗菌药敏感性试验决定经验性抗菌治疗方案。
经验性治疗的推荐方案和药物 2016年美国指南关于VAP经验性治疗建议：对于疑诊VAP的患者，推荐所有经验性治疗方案中覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌（强推荐，低级别证据）；VAP覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的指征：存在MDR菌感染的危险因素，病区MRSA占金葡菌比例＞10%~20%，病区MRSA流行情况不明（强推荐，极低等级证据）；VAP覆盖铜绿假单胞菌联合治疗的指征：存在MDR菌感染的危险因素，病区分离的革兰阴性菌治疗的耐药率＞10%，ICU病区耐药情况不明。而关于HAP初始经验性抗菌治疗，均应覆盖金黄色葡萄球菌（强推荐，低等级证据）；HAP覆盖MRSA的指征：入院前90天内静脉应用过抗菌药物，所在病区MRSA占金黄色葡萄球菌比例＞20%，MRSA流行病学不明，或死亡高风险（机械通气，感染性休克）；HAP覆盖铜绿假单胞菌联合治疗的指征：入院前90天内静脉应用过抗菌药物，患者死亡高风险（机械通气，感染性休克）。 欧洲指南建议，低MDR菌风险和低死亡风险的情况下，推荐单药治疗，如厄他培南、头孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星；高MDR菌风险和（或）高死亡风险（＞15%）的情况下，如果无感染性休克，推荐抗阴性杆菌单药治疗（如果在ICU中对阴性菌的活性治疗＞90%）±MRSA治疗；反之，如果出现感染性休克，则推荐两药联合覆盖假单胞菌属±MRSA治疗。 日本指南则建议，对于非危重症且非高耐药风险的患者，应进行升阶梯治疗；对于危重症患者或高耐药风险患者，应进行降阶梯单药治疗；而对于危重症且高耐药风险的患者，则进行降阶梯联合治疗。 中国指南结合我国实际情况，用线路图（见图1和图2）的形式明确提出了HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略，并根据患者病情的严重程度、常见病原菌及其耐药性及患者耐药危险因素等，用表格形式给出了可供选择的抗菌药物，实用而具体。关于推荐的抗菌药物推荐，基于以下几项原则：① 中国目前临床上广泛使用的药物，例如，比阿培南在美国指南中没有推荐，但在中国应用较为广泛；② 临床证实疗效确切；③ 用表格的形式列出可供选择的多种抗菌药物，因欧美国家人口较少，指南仅推荐4~5种抗菌药物，而我国是13亿人口大国，须推荐多一些抗菌药物，以阻止耐药性快速的产生；④ 这些药品在我国质量必须是可靠的。此外，关于经验性选择适当的抗菌药物，应综合考虑如下因素：既往用药情况和药物过敏史等、患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况、患者的基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性等。
HAP/VAP经验性治疗的疗程 美国指南指出，对于VAP患者，推荐7天抗菌药物治疗而非更长的疗程（强推荐，中等级别证据）；对于HAP，亦推荐7天抗菌疗程（强推荐，极低等级证据）。调整依据均为临床、影像学、实验室参数的改善率。停药标准：对于HAP/VAP患者，推荐使用降钙素原（PCT）水平和临床标准指导停用抗菌药物（弱推荐，低等级证据），不要单独使用临床标准或临床肺部感染评分（CPIS）。 欧洲指南则建议，抗菌药物治疗7~8天，用于下述患者：没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及治疗反应良好的VAP患者。但有些情况无法进行短疗程治疗，如初始抗菌药物治疗不恰当，严重免疫功能低下的患者（例如粒细胞缺乏症或干细胞移植），高耐药率病原体，铜绿假单胞菌、碳青霉烯耐药不动杆菌和肠杆菌科细菌感染，使用二线抗菌药物治疗（如粘菌素、替加环素）。停药标准：低HAP可能性和72h内没有临床症状进展者＞3天内停药。（CPIS低，新发症状不提示肺炎，评分≤6和持续时间不足72h）。 中国指南推荐的疗程通常为7~8天，但需要结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素判断疗程是7~8天，还是需要延长。短疗程适用于下述患者：免疫功能正常，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好。如果初治治疗无效，患者病情危重，或出现广泛耐药（XDR）或泛耐药（PDR）菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎，应酌情延长疗程。 小结 中国指南关于HAP/VAP修订，在经验性治疗方面带给我们哪些启示？第一，重视患者是否建立人工气道和机械通气。因为尽管中国指南中仍然认为VAP是HAP的特殊类型，但是VAP、HAP在细菌流行病学、发病机制、经验性治疗方面还存有差异。第二，正确地评估疾病的严重程度以及评估感染的病原菌及其耐药性，进而确定可能的治疗方案。实际上，经验性治疗的精髓，就是在缺乏充分证据的情况下，通过细致的观察、缜密的思考，进而做出正确的决定。就如王辰院士、陈荣昌教授所言，指南是一个纲领性文件，具体诊治一定要结合患者具体情况进行分析。第三，HAP/VAP病原谱及耐药谱有其地域性、时令性，国内外指南不能直接照搬，应根据当地耐药性资料，选择恰当的初始抗菌药物。 （《中国医学论坛报》记者邢英整理，施毅教授审阅）
|
|
|
