HAP/VAP 经验性抗菌治疗

昵称36906134 2018-06-07

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医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关肺炎（VAP）是常见的院内感染，抗菌治疗是主要治疗策略。在严控抗菌药物使用的当下，如何做到合理用药无疑是 HAP/VAP 治疗的重中之重。

了解我国 HAP 主要致病菌

从我国 13 家教学医院收治的 HAP 患者中分离出的前五位致病菌：鲍曼不动杆菌 35.8%、铜绿假单胞菌 16.9%、肺炎克雷伯菌 15.5%、金黄色葡萄球菌 8.9%及大肠埃希菌 6.1% ¹。

评估疾病严重程度及耐药风险

根据18年最新发表的中国成人 HAP 与 VAP 诊治指南，在 HAP/VAP 临床诊断成立后，需评估病情严重程度（是否合并脓毒症）及耐药危险因素 ²。

分析欧美最新指南与我国指南的异同点

IDSA 2016 年 HAP/VAP 指南中疾病严重程度及耐药风险评估内容基本与我国指南保持一致 ³。

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 年 HAP/VAP 指南没有区隔 HAP 和 VAPMDR感染的危险因素，虽然「既往使用抗菌药物治疗」是指南明确指出的危险因素，但没有对抗菌药物既往使用时间有限定 ⁴，给临床实际判断带来困难。

更值得关注的是，我国指南更明确的划分出不同 MDR 感染的特定危险因素，为临床医生经验性用药指明方向。

*MDR:多重耐药，指对 3 类或 3 类以上抗菌药物（除天然耐药的抗菌药物）耐药

HAP/VAP 何时单药治疗？药物选择？

抗菌治疗前需完成相关实验室检查

在完成疾病评估给予初始经验性抗菌治疗前，需尽快采集呼吸道分泌物和血标本送病原微生物及感染相关生物指标检测 ²，为之后的目标治疗做好准备。

抗菌给药前脑中需有整体流程思路 ²

经验性推荐药物熟记于心

单药治疗的时机

HAP MDR 低风险建议单药，MDR 高风险可单用；VAPMDR 低风险建议单药 ²。

单药选择

HAP 无论 MDR 风险高低均有推荐的药物，包括①哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；②头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利；③左氧氟沙星、环丙沙星。

值得注意的是，亚胺培南、美罗培南仅在 MDR 高风险人群中被推荐使用；VAP 单药治疗必须选用抗铜绿假单胞菌类药物 ²。

分析欧美指南与我国指南的异同点

IDSA 2016 年 HAP/VAP 指南对无死亡高风险者明确推荐单药抗菌治疗，药物推荐基本与我国指南相同，但 IDSA 在无死亡高风险患者中即推荐亚胺培南和美罗培南 ³，中国指南并无此推荐。在抗菌药物严格限制使用的当下，临床医生更应根据当地甚至本院的流行病学数据选择药物。

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 年 HAP/VAP 指南对于低死亡风险者采用单药治疗，同样亚胺培南和美罗培养也不在推荐用药范围内 ⁴。

喹诺酮单药治疗特点

①剂型多样，方便临床静脉给药后口服序贯；②临床疗效、微生物清除率与亚胺培南相当

一项开放多中心、前瞻性、随机研究，共纳入 438 例 HAP 患者，比较左氧氟沙星单药静脉给药后口服序贯治疗与亚胺培南/西司他丁静脉给药后环丙沙星口服序贯治疗效果，结果发现，两者的临床成功率和微生物清除率均相当 ⁵。

HAP/VAP 何时联合治疗？药物选择？

联合治疗时机

18 年指南对 HAP 非危重 MDR 高危人群建议单药或联合治疗 ²，参照 14 年铜绿下呼吸道感染诊治专家共识建议铜绿引起的下呼吸道感染通常需联合治疗 ⁶。

因此，临床可根据铜绿感染风险进一步决定初始治疗方案。危重症患者毫无争议应采用联合抗菌治疗；VAP MDR 高风险人群建议联合治疗 ²。

联合治疗药物选择

联合用药必需选用

抗铜绿假单胞菌的药物 ²

危重患者联合治疗方案为抗铜绿假单胞菌β内酰胺酶抑制剂/抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类＋抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）/氨基糖苷类。对于有 MRSA 感染风险时，再考虑加用抗 MRSA 药物 ²。

2014 年铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道感染诊治共识中，对抗PA的推荐药物有①抗PA青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如替卡西林，替卡西林/克拉维酸；②抗 PA 头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦；③抗假单胞菌碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南；④抗 PA 喹诺酮类，如左氧氟沙星等 ⁶。

分析欧美指南与我国指南的异同点

IDSA 2016 年 HAP/VAP 指南联合抗菌治疗的药物基本与我国指南一致 ³，我国指南对存在广泛耐药风险的患者也有明确的推荐用药，联合用药分层更精准。

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 年 HAP/VAP 指南的联合用药推荐也基本与我国指南保持一致，同时强调要根据当地药敏情况选择恰当的抗菌药物 ⁴。

喹诺酮联合治疗优势

①与美罗培南联合治疗有协同增效作用

通过建立铜绿感染的肺炎小鼠模型发现，左氧氟沙星与美罗培南联合治疗协同性佳，不仅可协同抗菌，并可抑制耐药菌产生 ⁷。

②对铜绿假单胞菌感染的治疗效果佳

一项前瞻性研究发现，左氧氟沙星 500mg q12h 联合头孢他啶 2g tid 静滴治疗 ICU HAP 患者，治疗 7-14 天后细菌清除率为 80%，其中对铜绿的清除率更高达 91% ⁸。

一项多中心、前瞻性、随机研究，比较左氧氟沙星(联合头孢他啶或另一个非碳青霉烯类的β内酰胺)和亚胺培南/西司他丁（联合阿米卡星或其他氨基糖苷类）治疗 VAP 的疗效。结果发现，两者总体的临床成功率相当，左氧氟沙星对铜绿假单胞菌所致VAP临床成功率达 87.5% ⁹。

参考文献：

1.陈宏斌.中华医院感染学杂志.2017.27 (1) :1-7

2.中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志, 2018,41(4) :255-280