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责任编辑：宁永忠 鲁炳怀 美国ATS/IDSA 2016年HAP／VAP新指南有何新意？ 曹彬 编写 刘又宁 审核 caobin_ben@163.com 2016年7月14日美国HAP/VAP新指南在IDSA官方杂志Clin Infect Dis正式发表。指南从投稿到接受仅用了1天，体现了杂志的高效率。 2016年新指南较上一版（2005年版）有哪些更新内容？中国读者如何理解？ 1. 全因病死率和VAP直接病死率 虽然几乎所有人对HAP／VAP造成的巨大疾病负担没有异议，但是对以往报道VAP病死率20%－50%大家还是有质疑，认为高估了VAP直接病死率。新指南引用了最近一项meta分析，结果显示VAP直接病死率为13%。 2. HCAP不再作为一个独立的疾病类型出现在HAP/VAP指南里 HCAP这个概念首次出现在2005年ATS/IDSA的HAP/VAP指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是，2005年以后大量研究者证实HCAP患者并不都是耐药菌感染者。因此，HCAP会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016年HAP/VAP新指南不再包括HCAP的内容。 指南推测：即使HCAP这个概念继续存在，也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎（CAP），并有可能出现在以后CAP指南里。 3. 疾病定义——HAP，VAP和呼吸机相关事件 为了避免混乱，在这部指南里，HAP专指没有插管上机的医院获得性肺炎；VAP指的是呼吸机相关性肺炎。因此，HAP和VAP是截然不同的两种疾病，不可能有交叉。为了疾病监测和预防的需要，美国CDC提出一个呼吸机相关事件（ventilator－associated events）概念，但是，对VAP的临床诊断和治理没有帮助，在这部指南里面不推荐使用。 4. 新指南GRADE方法学彰显HAP/VAP研究证据“很”缺乏 按照GRADE评价原则，指南所有推荐以“强”或“弱”推荐加以区分。可是，纵观整部指南，能作为“强”推荐的意见很少。因为，作为高质量的临床研究证据非常少。这就是现在国际上HAP／VAP的研究现状，一句话：证据太少，太少。因此，读者在读这部指南的时候，一定要用“批评”的眼光去读指南，不能尽信指南所言。 5. 抗菌药物使用史是HAP/VAP多重耐药菌（MRD）感染最重要风险 90天内抗菌药物使用史成为MRD细菌性肺炎的最重要危险因素。这一条推荐意见与刘又宁教授牵头的全国多中心HAP/VAP流调结果不谋而和（刘又宁，等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.《中华结核和呼吸杂志》, 2012, 35(10):3-8）。 与2005版指南不同，2016年新指南不再强调晚发HAP/VAP是MDR最重要危险因素。因为，2005年以后，很多研究质疑这种把时间点作为区分MDR的做法。新指南认为，住院时间只是其中一个因素，判断MDR还有和其他更加重要的危险因素结合起来分析，比如：抗菌药物使用。 6. 6.1） VAP病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养 侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB），以及盲插小灌洗（mini－BAL）。非侵袭性操作指的是：经气管插管吸痰。现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住ICU时间和机械通气时间。但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险，减少花费，新指南没有定论，只是说：可以作为今后一个重要的研究点。 6.2） VAP病原诊断推荐：非侵袭性操作，半定量培养 指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿：减少侵袭性操作的风险，降低花费。但是，这条推荐意见紧跟着一句话“弱推荐，证据等级非常低（(weak recommendation, very low- quality evidence)”。非侵袭操作就是痰，这可以给中国读者一个肯定答案：HAP/VAP病原学诊断可以使用痰标本。 7. 诊断HAP和VAP，需不需要血清标志物和CPIS评分辅助？ 答案是：不需要。血清标志物包括：降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP），可溶性髓系细胞表达触发蛋白-1(sTREM-1)。HAP和VAP的诊断还主要是结合胸部影像学和临床症状，做出恰当的临床诊断。 8. 呼吸机相关性支气管细支气管炎，是否需要抗菌药物治疗？ 答案是：不需要。但是，同样这条推荐意见还是“弱推荐，证据等级非常低”。实际上，VAB如何明确诊断争议更大。 9. VAP经验性治疗是否需要覆盖MRSA？ 如果有MDR危险因素（主要指的是抗菌药物使用史），加上当地MRSA分离率>10%-20%或者MRSA分离率未知，就推荐使用抗MRSA药物。可以选择的药物包括万古霉素和利奈唑胺。 但是问题来了，定10%－20%有什么客观证据吗？答案是：没有客观证据，只是专家意见。而且，指南还说：每家医院ICU可以自己定自己的标准。 看来，这部HAP／VAP指南是最“自由”的一部指南。 10. VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类 这条意见我特别同意，因为指南给出的证据最多。碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效，但是，耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。这种风险既是患者个体层面的，也是医院整体层面的。 因此，VAP经验性治疗慎重使用碳青霉烯类。 11.HAP和 VAP经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持？ 答案是非常肯定的。新指南推荐每家医院必须根据自己医院HAP病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册。 12.HAP和 VAP是否可以雾化抗菌药物治疗？ 答案是：如果感染病原菌只对氨基糖苷类和粘菌素敏感，建议联合静脉用药和雾化给药（弱推荐，证据等级非常低）。 13. 针对病原学的治疗部分，估计指南制定者写得最高兴 这是因为，这一部分有研究证据。在这一部分里面，我们终于可以读到“强推荐，中等证据等级”的话了。我们能体会到指南制定者在写这一段时候，终于有了扬眉吐气的机会。 MRSA——可以选择万古霉素和利奈唑胺。 铜绿假单胞菌——常规检测粘菌素的耐药性；不推荐氨基糖苷类单药（肺泡浓度低，耳肾毒性大）。 产ESBL革兰阴性菌——推荐根据体外药敏用药，不推荐经验治疗。 不动杆菌（仅对粘菌素敏感）——推荐多粘菌素E（Colistin）或多粘菌素B；不推荐联合利福平；如果能用粘菌素，不推荐替加环素（但是，在我国没有粘菌素情况下，联合使用替加环素是否可行？这是一个课题） 14. 新指南推荐短疗程（7天），及时降阶梯。不推荐固定抗菌素处方直到停药为止。 15. PCT和CPIS评分虽然不能用于HAP／VAP诊断，但是可以结合临床指导停用抗菌药物。 读完整部指南，我发现指南中出现最多的话是：“弱推荐，证据等级非常低”。读指南就像跟着船老大（指南作者）行船，在给出推荐意见的时候，船老大还时不时把船停下来，告诉读者，这是今后研究的方向（Research Needs）。 为此，我感到很困惑，不知道美国医生如何参考这部指南进行HAP和VAP的临床实践？ 我们中国医生临床工作中如何做？我的回答是：仁者见仁，智者见智。还需要中国医生自己的研究和数据。指定本国指南不能照抄欧美国家指南，参考本国本地区研究证据更加重要。 以上文章为京港感染论坛独家编辑，转载需要获得许可，并标明来源，投稿热线：pidmic@126.com。 |
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