中医药治疗慢性肾衰竭的研究近况

中医药治疗慢性肾衰竭的研究近况
陈钢① 郭彦聪② 李平①

发表于《中国中西医结合肾病杂志》2003.4（8）
慢性肾衰竭是多种肾脏疾病的最终归宿，其病程长、临床表现复杂，与中医古代文献中的癃闭、水肿、肾风、虚劳、关格等疾病很相似。目前治疗慢性肾衰竭国际上尚无有效的药物，而中医
中药对延缓慢性肾衰竭进入透析阶段的时间，改善疗效及患者的整体状况方面均取得较大的进展，有关这方面的研究也很多，我们将近十年来的工作总结如下。
1 有关慢性肾衰竭病机的认识
对慢性肾衰竭普遍认为“正虚邪实”贯穿始终。但具体是以虚为主还是以实为主，虚证之中是气虚、阴虚、阳虚还是气阴两虚，实证之中浊、毒、瘀、湿到底哪些为主要矛盾，它们之间关系如何，各医家的观点有所不同。
1．1 本虚标实，标实为先叶任高教授认为慢性肾衰竭的病机是本虚标实。病情迁延日久，脏腑功能虚损，肝、脾、肾俱虚，导致正气虚损，浊邪壅滞而发诸证。在治疗上，他主张标本兼顾，以滋阴潜阳、温补脾肾、活血化瘀泄毒为主，但标实是治疗上的主要矛盾，故强调在大黄为主通腑泄浊基础上辨证用药。
1．2 脾肾衰败，浊邪壅塞三焦洪国钦教授认为慢性肾衰竭脾肾衰败为本，浊邪壅塞为标，而浊邪又可郁化为热毒、溺毒人血，可犯胃、侵肺、攻心、上脑、动风而出现各种尿毒证候，表现出正虚邪实、寒热错杂、虚实互见的特点，病情迁延，变证蜂起。治疗上强调祛邪以扶正，泄实主，认为本虚非一时之治能取速效，应从缓治之，可以泄浊法为主要治法，兼以扶正，俟浊邪减轻，正虚突出，则标本同治，扶正祛邪。用药上擅用温胆汤加减，根据浊邪壅塞部位分上、中、下三焦不同，分别采用相应的治则[引。
l 3 分期论治聂莉芳教授[3 J将慢性肾衰竭分为虚损期和关格期，虚损期是临床表现以一派虚损症状为主，病机特点为正气虚衰；关格期是慢性肾衰竭的后期阶段，临床典型表现有下关上格的关格病特征，病机特点以邪实为主，且病势急骤多变，预后不良。在临床中正虚有阴、阳、气、血
虚损之异，但以气阴两虚最为多见，邪实则有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、蕴痰、肠胃燥结等，虚实之间是“因虚致实”，若实邪久羁，又可伤及正气，终至恶性循环。治疗中强调缓
则治本，扶助正气；急则治标，祛邪为首务；在关格期注重调理脾胃。
2 方药研究
近年来，有关慢性肾衰竭方药研究大体分为单味药研究、专方研究和辨证论治三个层次。研究的方法可概括为临床观察和实验室研究两大方面。
2 1 单味药研究用于治疗慢性肾衰竭的药物很多，但较为集中的药物有大黄、黄芪、丹参、冬虫夏草、仙灵脾、JII芎等。大黄治疗慢性肾衰竭的作用得到大家共识，几乎成了慢性肾衰竭的必用药。现代研究大黄的作用机制有以下几个方面：(1)降低血肌酐(Scr)和尿素氮(BuN)，改善氮质血症_4 J。黎磊石教授等L5J 5对151例慢性肾衰竭患者的前瞻性研究表明：大黄短期疗效包括降低尿素氮水平和尿素氮／血肌酐比值，改善尿毒症症状，长期随访显示，慢性肾衰竭的进展被控制，而营养状态和生活质量得到改善。(2)抑制肾小球系膜细胞增生，减少细胞基质产生。其机理为抑制DNA和蛋白质合成L6J。(3)大黄鞣质对血管紧张素转换酶有明显的特异性抑制作用，从而降低肾小球高灌注及高滤过_7 J。大黄还可使残余肾单位代偿性增大现象得以纠正_8 J。(4)大黄可以降低肾小管的高代谢L sl。(5)大黄可以改善肾衰竭时脂代谢紊乱9。
冬虫夏草是传统的强壮滋补中药，它含有19种人体所必需的氨基酸(尤其是支链氨基酸)、糖和醇类、核昔类，钾、钙等15种微量元素，维生素Bl、Bl2、C及有机酸、麦角甾醇、
生物碱等。研究发现虫草制剂可升高血浆总蛋白和白蛋白，降低血清肌酐和尿素氮水平，改善肾功能，减轻残余肾单位代偿性肥大，延缓肾小球硬化进度，减轻肾组织的病理损害程度，从而延缓慢性肾衰竭的进程【l。。。虫草还可以调节细胞免疫，提高机体免疫力L11 J。
丹参是传统的活血化瘀药。现代研究证明，丹参有扩张血管，改善循环，抗凝，促进纤溶，抑制血小板聚积及促进组织修复等作用，能够改善慢性肾衰竭时的高凝状态和肾脏血液供应，提高肾小球滤过率，延缓肾衰竭。丹参可调节肾组织一氧化氮合成酶活性，促进再灌注后肾功能的恢复；对过量产生的一氧化氮又具有抑制作用，保护肾功能免受损害，对肾缺血再灌注所致的肾小管及肾小球损伤均有明显的保护作用【12]。丹参还可能通过影响肾脏细胞凋亡及凋亡相关蛋白使肾小球细胞外基质积聚减少，肾脏凋亡细胞减少，从而改善肾功能[13】。丹参具有抗纤维化作用，可以使体外培养的成纤维细胞发生显著的形态学改变，抑制细胞的核分裂和增殖【14]，促使成纤维细胞凋亡_l 。川芎活血化瘀，兼有行气作用。现代药理研究川芎有效成分川芎嗪能够抑制血小板激活与聚集和释放反应，阻断或减轻由之启动的慢性肾损害。川I芎(川芎嗪)能改善血6一酮一前列腺素Fla含量，纠正前列腺环素／8栓素A2平衡失调，使血液流变和高凝状态得到改善，增加肾血流量，提高肌酐清除率，降低尿素氮，使肾功能得到恢复Li6．iv]。近年研究发现慢性肾衰竭患者血液内皮素(ET)水平明显增高，El"可显著降低肾血流及肾小球滤过率，还可导致系膜细胞收缩，肾小球毛细血管超滤系数下降，临床观察川芎嗪可以降低El"，从而改善慢性肾衰竭的肾功能状态【18]。

黄芪功能补气升阳，益气固表，利水消肿，托疮生肌，是临床常用的益气健脾药。现代药理研究认为黄芪能增强机体免疫功能，同时对实验性肾炎动物有明显的利尿及减少尿蛋白的作用。临床发现慢性肾衰竭患者CD3、CD4、CD4／C 比值、血清免疫球蛋白均低于正常人，应用黄芪注射液后可使上述指标明显增高，提高患者免疫力[19 J。黄芪还可
以改善肾功能。仙灵脾为中药的补阳药，研究发现其有改善脂代谢，减少细胞外基质在肾脏的分布，扩张血管，降低血压，使残余肾小球内压减低，减轻高灌注高滤过的危害[2o』。
2．2 复方研究复方治疗是中医的优势，可以提高中药疗效，同时标本兼顾，更能体现祖国医学对慢性肾衰竭的整体认识，在临床应用中取得了可喜的疗效。
抗纤灵冲剂：章谙鸣等¨2 曾报道：抗纤灵冲剂方药组成包括丹参、制大黄、桃仁、当归、牛膝等组成，临床治疗血瘀型慢性肾衰竭总有效率为81．41％ ，与应用包醛氧化淀粉的对照组相比有差异。该方不仅能降低血清尿素氮和肌酐水平，对于纤维化指标血清层粘蛋白(LN)、纤维连接蛋(FN)、Ⅲ型前胶原(PC一Ⅲ)、Ⅳ型胶原(C一Ⅳ)，能够降低LN、PC 一Ⅲ、C—IV和升高FN，说明该方是通过改善肾纤维化来延缓慢性肾衰竭的进程[18』。动物实验也发现，该方能
降低血管内皮素(ET)、血管紧张素I、Ⅱ(AT—I、AT一Ⅱ)，使肾小球萎缩明显减轻，间质结缔组织增生明显减。
扶正降浊汤：该方由党参、黄芪、大黄、丹参、当归、淫羊藿、陈皮、半夏、枸杞子、茯苓为基础方，王进学等[24』通过3- 57个月的长期观察，治疗后1／Scr与疗程(月)直线回归斜率b大于治疗前，治疗后3个月、6个月Scr显著低于治疗前，治疗后Ccr有上升趋势，3个月时有显著上升。治疗后3年进入ESRF的危险性降低了46．15％。肾衰冲剂：该方由党参、丹参、黄连、附子、制大黄等药物组成，何立群等_2 J应用该方对5／6肾切除诱发的慢性肾衰竭动物能明显改善肾组织结构，增加肾小球数量，改善肾小管功能，延缓肾衰竭进展。肾康灵：王济生等_2 J以人参、黄芪、枸杞子、淫羊藿为君，丹参、益母草、大黄为臣，石韦、车前子为佐使，临床总有效率为85．3％，主要能显著改善红细胞b受体花环(RBC— C3bI )及RFER，降低红细胞免疫复合物花环(RBC—ICR)，改善红细胞免疫功能。

益肾活血泻浊方：该方由黄芪、女贞子、丹参、生大黄组成，胡海翔等_2 ]在动物实验中发现该方可影响肾组织中肾组织转化因子6(TGF— )抑制慢性肾衰竭大鼠组织TGF—BmRNA的表达。
坚肾合剂：该方由黄芪、太子参、白术、茯苓、木香、川厚朴、枸杞、地黄、牛膝、益母草、生大黄、丹参等组成，刘毅等_28J实验中发现该方能通过减少尿钙、增加尿磷、升高血
甲状旁腺素(硎)、降低降钙素(ET)，纠正慢性肾衰竭时的低钙、高磷状态。
保元健肾胶囊：该方由冬虫夏草、大黄、当归、红参、丹参、何首乌为主，赵华等[29]通过临床观察发现，保元健肾胶囊在改善BUN、Scr、Ccr等指标的同时，降低尿视黄醇结合蛋白(RBP) 一微球蛋白、N一乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)，从而改善肾小管功能。
3 治法研究
目前有关慢性肾衰竭非替代疗法除常规应用西药对症治疗和中医药辨证论治外，还有一些特殊疗法，弥补了肾衰竭治疗上的不足：
保留灌肠法：保留灌肠是中药治疗慢性肾衰竭的主要方法之一。经典的灌肠方为大黄、锻牡蛎、蒲公英各30 g，加温水600～800 ml，煎取150～200 ml左右，保留灌肠30 min以上。一般多配合清热解毒、活血化瘀、行气导滞的中药，如清热解毒中药有金银花、连翘、六月雪、土茯苓、地榆、半枝莲、栀子等；活血化瘀中药有丹参、益母草、桃仁、红花、毛冬青等；行气导滞中药有木香、枳实等。
中药足浴发汗法：朱小利』选用川椒、红花、苍术、细辛、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、艾叶各25 g，加水煮沸15 minD|入水柄中，待温时将双足浸入其中，然后逐渐加热水(温度以双足能忍受为准)，共浸泡30-40 min，使周身出汗，每日1次，30次为1个疗程，使药物渗入经穴，借

发表于：2008-04-17 20:34