浅谈气管插管并发症的分析及防治

临床资料

某医院2006-2011年因气管插管导致并发症发生26例，年龄最小18个月，最大82岁，置管时间最短12h，最长36d。其中插管过程中发生心律失常3例，拔管后发生双声带麻痹2例；声门下及气管狭窄形成Ⅰ度呼吸困难3例；声音嘶哑11例；鼻窦炎5例；气管食管瘘2例；插管方法有：经鼻腔插管，经口腔插管。

常见并发症

1、误入食管。由于患者声门暴露不清或呼吸道分泌物过多遮盖咽喉部，使插管者看不清声门致气管插管误入声门。

2、心律失常。插管时导管刺激会厌，反射性引起迷走神经及交感神经系统过度兴奋，而使一部分患者出现心动过缓或心搏骤停。

3、导管堵塞。分泌物、痰液或异物堵塞。

4、喉痉挛。是拔管时并发症最重的一种。它易发生于未完全清醒的患者。

5、声嘶及喉水肿。插管经过声门，可使声门创伤及声带受压，引起声带及杓间黏膜水肿，影响声带运动而发生声音嘶哑，多为短暂性的，拔管、声带休息、抗生素及激素治疗后可恢复。

6、声带麻痹。有单侧或双侧声带麻痹，一侧声带麻痹可能由于麻醉插管位置不当或气囊膨胀过度，压迫外展肌的神经末梢造成。

7、溃疡和肉芽肿。插管后常在声带和杓间区形成溃疡及肉芽肿，多为插管时伤及声带或杓间区黏膜，插管时间过长局部受压缺血或感染，插管固定不稳，使插管上下活动摩擦，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。

8、声门、声门下及气管狭窄。多发生在较长时间的插管者。症状可发生在拔管后数周或数月。可表现为呼吸困难或无效咳嗽。

9、气管食管瘘。多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。

10、鼻窦炎。多发生于经鼻腔插管者。

产生并发症的原因

1、气管套管的选择不准确。选择合适的管径至关重要。气流遇到的阻力随插管内半径的四次幂而变化。选择不适宜的插管可显著增加呼吸功。绝大多数成人插管内径应至少为8mm。

2、插管体位及位置不正确所造成的机械性损伤。在抢救过程中，因为急于解除呼吸道梗阻，需快速插管。为了暴露声门往往使颈部过度后伸，使颈椎向前突起，造成插管以喉后部为支点，将杓状软骨和环状软骨背板挤压于颈椎体部，使局部缺血、坏死，瘢痕修复，造成杓状软骨的损伤，杓间区和声门下形成狭窄。

3、插管气囊压力过高。当气囊压力过高超过毛细血管内压（约32mmHg）时即可发生局部支气管粘膜的缺血，进而引起炎症、溃疡和软骨环的坏死，甚至发生透壁性糜烂或气管坏死。

4、感染。局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留，常伴有局部炎症反应和混合性感染。

5、插管管理措施不到位。当插管固定不到位，即可造成插管的意外滑脱或前移滑入一侧主支气管。另气道的加温湿化及吸痰不恰当，亦是并发症发生的原因之一。

预防和治疗

1、充分的术前准备。熟练操作技术，严格操作规程及尽可能避免的创伤对预防并发症的发生至关重要。

2、选择合适的插管。应选择生物相容性好，气囊壁柔软，气囊囊压低压高容的硅胶插管。选择不适宜的插管可显著增加呼吸功。操作者应熟记各年龄组相当的插管型号。绝大多数成人插管内径应至少为8mm。

3、气囊压力的大小。通常，气囊套囊压在17-23mmHg时，高容积低压气囊与气管壁能很好的切合，在正压通气时能提供充分的密封，而无漏气。充气套囊一般2-4h放气1次，5-10min/次，可缓解气囊对气管黏膜的压迫。

4、鼻腔的管理。在插管前可滴呋麻滴鼻液，以收缩毛细血管，减少出血，也可考虑滴氯霉素眼液抗感染。

5、呼吸道的管理。气管插管绕过了正常的上气道，而正常的上气道担负着对吸入空气加温和湿化的作用，因此湿化和加温至关重要。吸痰，对分泌物不多的患者不应成为常规，封闭的换气吸痰系统可减少低氧和感染的风险。

6、控制感染。选择敏感性较强的抗生素抗感染治疗，可保护局部黏膜组织的正常恢复。

7、喉气管狭窄的处理。扩张术可提供有效的治疗，但在一些病例必须行外科手术治疗。目前由于广泛采用低压高容积套囊，这种情况已很少发生。对小儿声门，声门下及气管狭窄的处理，尚无标准和特效方法，应根据病情区别对待，选择适当的方法加以治疗。