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来源：“慢伤前沿”公众号 手术部位感染（Surgical site infection，SSI）是一种常见的医疗相关感染（Healthcare-associated infection, HCAI），影响大约10-15%的外科手术，造成了极大的医疗资源负担。除了术前备皮、预防性使用抗生素、避免低体温、围手术期血糖控制等预防SSI的措施外，有一些新的研究结果值得关注。术前淋浴、清洁外科手术预防性应用抗生素、围手术期补充氧气等措施的效果仍然有争议。然而，使用2%的洗必泰醇进行皮肤准备、术后使用负压伤口治疗和使用抗菌外科敷料预防效果较好。独立荟萃分析显示抗菌缝线可以降低多种手术后SSI的发生率。尽管有相关预防指南，SSI的发生率并没有下降，反而成为了最常见的HCAI之一。 预防SSI的几种方法评估 1、术前洗澡和淋浴（ Preoperative bathing and showering） 手术前确保手术团队和患者的个人卫生是无可厚非的，但用消毒剂进行术前沐浴来预防SSI并未得到确凿证据支持。不过相关研究都很是20年前的，可能需要进一步临床试验证实。 对7个随机对照研究（涉及患者10157名）分析术前沐浴时使用洗必泰并不比安慰剂、肥皂或不洗更有效果（Webster and Osborne, 2012）。另一项对10个研究（涉及患者7351名）的分析也未对术前沐浴的理想次数得出任何结论（Jakobsson et al, 2011）。另一项综合回顾分析对20个随机和非随机研究（涉及患者9520名）进行了分析，对三种皮肤抗菌剂（碘伏、酒精或洗必泰）在各种手术中用于患者皮肤准备、手术团队刷手、术前淋浴或浸润切口保护膜等的效果进行了评价，未得出有决定性的结论（Kamel et al, 2012）。 2、患者皮肤消毒准备（Patient antiseptic skin preparation） 术前使用抗菌剂（如碘伏或洗必泰）对患者手术部位进行消毒准备仍存有争议。一项回顾研究对5项研究（涉及1462名患者）进行了分析，比较了刨腹产术前不同皮肤准备方法对预防SSI的效果，发现使用切口手术薄膜并没有显著效果（Hadiati et al, 2014）。除此之外未得出任何结论，主要是因为研究方法差异太大和样本较小，这也印证了上面Kamel等的研究结论。Darouiche等在2010年进行的随机对照研究比较了2%洗必泰醇和液基碘伏进行皮肤准备的效果，发现洗必泰组的SSI显著下降，由16.1%将至9.1%，但是与液基消毒剂比较的设计本身是有缺陷的。到目前为止，外科手术前最有效的皮肤准备抗菌剂还不确定。 3、清洁手术后预防性使用抗生素（Antibiotic prophylaxis after clean surgery） 清洁手术后使用抗生素预防感染的意义仍然存有争议。一项回顾性研究分析了17个随机对照研究（涉及7843名患者），评价了预防性使用抗生素在开放性腹股沟或股部疝修复术中预防SSI的效果，发现预防性使用抗生素可以显著降低SSI的发生（3.1% vs 4.5%）；但疝修补术（Herniorrhaphy）后的感染发生率没有显著变化（Sanchez-Manuel et al, 2012）。另一项荟萃分析研究（Bunn et al 2012）回顾了7项随机对照研究，涉及1945名乳腺癌手术患者，发现预防性使用抗生素显著降低SSI发生率。然而这些研究的设计存在缺陷；有些则太老，使用的抗生素也是多种多样。最近的一项双盲随机对照研究（Cabaluna et al, 2013）没有发现预防性使用抗生素有显著效果。此外，我们应该注意抗生素耐药风险和带来的成本增加。总之，清洁手术后预防性使用抗生素的价值仍然不确定。 4、负压伤口治疗（Negative pressure wound therapy，NPWT） NPWT主要用于慢性难愈伤口和复杂伤口，可以辅助伤口清创、控制渗液和气味、促进伤口愈合和改善患者生活质量。也有证据显示NPWT可以防止高风险外科手术后的SSI（Matatov et al, 2013; Grauhan et al, 2014）。 一项针对腹内恶性肿瘤手术的回顾性分析研究发现术后切口NPWT的使用相比传统敷料可以减少SSI的发生（5.5% vs 16%）。另一项前瞻性研究则评价了NPWT在肥胖患者（BMI≥30）开胸心脏手术后的作用，发现NPWT的使用使SSI的发生率从16%降低至4%（Grauhan et al, 2014）。 便携式NPWT设备已经被广泛使用，其使用可以减少血管手术后腹股沟SSI的发生率（Matatov et al, 2013），30%将至6%。另一项针对开放性结肠切除术的回顾性研究发现NPWT的使用使SSI的发生减半（27.2%至12.5%）。 NPWT在下肢高能骨折的使用也可以降低SSI的发生（Stannard et al, 2012）。然而，一项针对腹部疝气手术的研究（Pauli et al, 2013）发现对于可能污染和感染的疝气修复术后，NPWT未能降低SSI的发生，亦未能减少随访12个月后伤口并发症的发生。 但是这些早期的研究通常规模较小，还需要更大样本、良好设计的随机对照研究来支持NPWT在预防SSI中的价值。 5、围手术期补充氧气（Peri-operative oxygen supplementation） 术中充分供氧是维持血氧饱和度（>95%）的必要措施。一项对7个随机对照研究的回顾性分析，涉及2728名患者，评价了围手术期吸氧减少SSI的作用（Togioka et al, 2012），但并未发现显著效果。然而，其中两个亚组的分析显示存在一定的意义，值得进一步研究。但研究设计存在缺陷，包括抗生素使用不一致、SSI的定义不同、患者人群的选择、吸氧时长不同等。 6、无菌外科敷料（Antiseptic surgical dressing） 外科手术后切口敷料的使用是否必要，或是否应该使用聚亚安酯透明敷料还是带吸收岛的敷料，都还不太明确。一项对16个随机对照研究的回顾分析，涉及患者2578名，并未发现敷料可以减少SSI发生的证据。但是这些研究存在很多方法学上的缺陷，包括小样本、科学严谨性不够、设计差异大等；此外，很多都是早期研究。针对抗菌敷料预防SSI的研究太少。然而，一项小型的随机对照研究，评价了尼龙银敷料在110例结直肠手术中的作用（Krieger et al, 2011），发现SSI发生率显著降低（33% vs 13%）。同样研究也存在瑕疵，无菌敷料的价值还需要更多的证据来支持。 7、抗菌缝线（ Antimicrobial sutures）
实验室证据显示抗菌剂浸润或涂层的合成可吸收缝线可以有效将抗菌剂送入组织。一项对17个随机对照研究（涉及3720名患者）的回顾分析，发现抗菌风险可以降低30%的SSI的发生（Wang et al, 2013）。第二的回顾研究分析了13个随机对照研究，涉及患者3568名，发现SSI下降27%。第三个回顾研究评估了15个随机对照研究，涉及4800名病人，显示抗菌缝线减少了33%的SSI。 讨论 循证医学（Evidence-based medicine），来源于系统回顾和荟萃分析，为指南的编写提供了最强的证据。当缺少证据和知识时，诊疗建议职能依靠医生经验、患者喜好和来源于不具有很强说服力的研究的数据。然而，有时荟萃分析包含的研究的科学质量也有瑕疵，指南中应该予以反应。
系统性回顾和荟萃分析显示抗菌缝线在多数手术中都可以减少SSI的发生，应该将其纳入指南。用2%的洗必泰醇进行皮肤准备、术后应用NPWT和抗菌敷料的使用具有一定价值，但仍需更多证据来证明。术前沐浴、预防使用抗生素、吸氧等仍然有较大争议。 包含多种有证据支持的干预措施的防治方案具有潜在意义，因为在被充分遵循的前提下，这些措施可以发挥协同效应，降低SSI的发生。SSI是常见的HCAI，需要相当的医疗卫生资源来应对，严格遵循指南可以减少和预防SSI的发生。然而，目前临床的执行效果较差，可能是造成SSI发生率没有下降的原因。
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