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术前篇 主题一：是否应在围手术期停用免疫抑制剂
WHO综合8项临床研究（2篇随机对照研究1-2和6篇观察性研究3-8）进行系统综述得出该结论。其中6项研究1,2,4-6,8的Meta分析显示，与围手术期继续服用氨甲喋呤*相比，围手术期停用氨甲喋呤可能会对患者造成伤害且对SSI的发生率无影响（2项对照研究OR=7.75, 95% CI 1.66-36.24；4项观察性研究OR=0.37, 95% CI 0.07-1.89）。另外2项观察性研究3, 7显示，围手术期停用anti-TNF*（抗肿瘤坏死因子）可能有助于降低SSI的发生率（OR=0.59, 95%CI, 95% CI 0.37-0.95）。但基于目前较少证据支持停用anti-TNF以及停用氨甲喋呤可能导致的潜在伤害，指南制定专家不建议以预防SSI为目标而在术前停用免疫抑制剂。 *该两种药物均为常用的免疫抑制剂 主题二：加强营养支持
为比较强化和标准的营养支持对预防SSI的效果，WHO对15项研究进行了系统综述。从8项随机对照研究9-16得到的证据表明，与标准配方的营养液相比，富含多种营养素配方的营养液与降低SSI的发生率显著相关（OR=0.53, 95% CI 0.30-0.91），且另2项观察性研究17,18同样可以得出该结论（OR=0.07, 95% CI 0. 01-0.53）。此外，对其中6项研究进行的荟萃分析指出，强化单一营养素配方的营养液和标准配方营养液两者对SSI的发生率方面差异无统计学意义（5项随机对照研究16,19-22 OR=0.61,95% CI 0.13-2.79;1项观察性研究23 OR=0.29, 95% CI 0.06-1.39）。但需注意的是，由于加强营养支持较为昂贵且需要医护人员额外的工作，因此，在资源较为匮乏的中低收入国家需契合实际的评估该种预防措施。 主题三：术前沐浴
WHO综合9项临床研究(包括7项RCT）24-32的荟萃分析显示，与普通肥皂相比，使用洗必泰康抗菌皂不能显著降低SSI的发生率（OR=0.92, 95% CI 0.80-1.04），因此，病人术前沐浴时，无论使用抗菌皂或普通肥皂都可以减少手术部位感染的发生。另有2项观察性研究33-34提供的证据表明，术前采用洗必泰擦拭巾与未沐浴相比，能够降低SSI的发生率（OR=0.27, 95% CI 0.09-0.79），但基于该2项研究证据质量非常低，专家小组不推荐以降低SSI为目的，使用洗必泰擦拭巾。 主题四和五：对于鼻部金黄色葡萄球菌携带者，应使用莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液以预防SSI Ø 专家小组认为，接受心胸外科或骨科手术的鼻部金葡菌携带者术前应使用2%莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液。
通过对6项RCT36-41的荟萃分析表明，使用2% 莫匹罗星软膏联合或不联合洗必泰沐浴液的患者与空白组相比可以显著降低SSI的发生率（OR=0.46, 95% CI 0.31-0.69）。该6项研究中，有4项研究的患者接受的是心胸外科或骨科手术，另外2项研究的患者接受了其他术式。Meta 回归分析进一步表明，在不同术式中，金葡菌感染的患病率差异无统计学意义（p=0.986）。因此，基于目前的证据水平，专家小组建议，对接受心胸外科或骨科手术且为鼻部金葡菌携带者需采用上述预防措施，以去除鼻内金葡菌定植预防SSI；而对于其他术式，只有当患者为已知的鼻部金葡菌携带者时，才需考虑采用该种预防措施。 主题六和七：关于结直肠手术中机械性肠道准备（MBP）与口服抗生素的必要性 Ø 专家小组推荐，术前联合使用口服抗生素和MBP可以降低接受择期结直肠手术的成年患者SSI风险。
为比较机械性肠道准备（MBP）对降低SSI发生率的效果，WHO对24项研究42-65进行了系统综述。综合11项随机对照研究47,49,50,52,53,55,58,59,61–63的荟萃分析显示，与仅使用MBP比较，术前联合使用口服抗生素和MBP可以降低接受择期结直肠手术的成年患者SSI风险（OR=0.56,95% CI 0.37-0.83）。荟萃13项随机对照研究42–46,48,51,54,56,57,60,64,65的证据显示，与未使用MBP相比，术前仅使用MBP不会显著影响的SSI发生率（OR=1.31, 95% CI 0.99-0.83）。但同时须指出，MBP可能造成潜在伤害和口服抗生素不良反应的发生。此外，该干预方式只适用于术前；且联合使用口服抗生素和MBP不能取代静脉手术时的预防性抗生素。 主题八：是否应清除毛发 Ø 专家推荐，准备接受任何手术的患者，不应去除手术部位的毛发；如果有明显需要，只能使用剪刀。任何情况下，强烈反对使用剃刀去除毛发，无论是在手术前或在手术室中。
清除病人手术部位毛发是传统的术前准备工作。WHO综合15项随机对照研究66-80，比较了术前是否清除毛发或清除方式的不同之间对SSI发生率的影响。与未清除毛发相比，无论使用剪刀、剃刀或者脱毛膏，三种清除毛发的方式不会影响SSI的发生率。然而，当与剃刀相比较时，未清除毛发和使用剪刀能够显著降低SSI的发生率（OR=0.51, 95% CI 0.34-0.78）。 主题九和十：关于外科手术使用预防性应用抗生素（SAP）的最佳时机
SAP指的是术前开始短程应用抗生素。WHO对13项观察性研究81-93进行了系统性评价，较低等级的证据表明，切皮后进行SAP会导致SSI显著升高（OR=1.89，95% CI 1.05～3.4）。此外，还对比了切皮前<120 min 给药与>120 min 给药，0~60分钟给药与60~120分钟给药，以及30～60 min 内给药与0～30 min 内给药。有3 项观察性研究81,89,90对比切皮前<120 min 给药和>120 min 给药，Meta 分析显示当切皮前<120 min 给药可降低SSI 发生率，且差异有统计学意义（OR=5.26，95%CI 3.29～8.39），而其他给药时间范围对降低SSI无显著性差异。 主题十一：术者手部准备
现有的其他SSI指南均建议，术者手部准备是减少术野污染的一个重要措施。WHO从6项研究（3项为随机对照研究94-96，三项观察性研究97-99）提供的证据，比较了使用不同产品进行手部消毒对预防SSI的效果。对比ABHR与含有洗必泰或聚维酮碘的抗菌皂，其中5项研究115,117-120显示二者在降低SSI的发生率方面差异无统计学意义。尽管有其他研究结果表明某些ABHR的成分能够比抗菌皂减少细菌定植，但其与SSI相关性仍不明确。 主题十二：手术室备皮 Ø 专家推荐：使用含洗必泰的酒精类消毒剂对术前切口部位备皮消毒。
酒精制剂、洗必泰、聚维酮碘等均为常用的术前切口部位备皮消毒剂。为比较不同消毒剂对降低SSI发生率的效果，WHO综合17项随机对照研究100-116进行了系统性分析。基于12项随机对照研究的荟萃分析显示101,103-110,112-114，对比酒精类消毒剂与普通水溶液，切口部位备皮使用酒精类消毒剂可有效地降低SSI 发生率（OR=0.60, 95% CI 0.45～0.78）。需注意的是，对比含聚维酮碘的水溶液或其它酒精消毒剂，含洗必泰的酒精类消毒剂能显著降低SSI的发生率。同时专家强调，酒精类溶液可能存在一些危害，不可应用于新生儿，且应避免与黏膜或眼睛直接接触。 主题十三：抗菌敷贴 Ø 专家建议：在备皮结束后，不因以减少SSI 为目的而使用抗菌敷贴。
为比较抗菌敷贴与常规备皮方式是否能够降低SSI的发生率，纳入8项随机对照研究117-124和1项前瞻性类RCT125进行荟萃分析。基于目前的证据表明，额外的抗菌敷贴与常规备皮两者对比，二者对降低SSI的发生率之间差异无统计学意义（OR=0.69, 95% CI 0.38～1.25）。因此，WHO专家组认为，在备皮结束后，不因以减少 SSI 为目的而使用抗菌敷贴。 术中和术后篇 主题十四：关于围术期吸氧
WHO研究对比了术中和术后2～6h 给予80%和30%～35%的氧气两种干预措施对术后SSI发生率的影响，入选的临床试验均为结直肠手术。荟萃11项随机对照研究126-136的证据显示，当FiO2为80%时，全麻气管插管的结直肠手术病人的SSI发生率低于FiO2为30%～35%时，差异有统计学意义（OR=0.72,95% CI 0.55～0.94）。专家小组认为，只有当干预措施能够同时在手术过程中通过插管实施且术后能立即使用高通量面罩，才能观察到吸入高浓度氧的益处。 主题十五：维持正常体温
手术病人非预期的低温可能与心脏并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降和SSI风险增加有关。WHO综合2项随机对照研究137,138比较了术前和术中是否使用保温设备对降低SSI发生率的影响。荟萃分析显示，在手术时对患者采用保温措施与SSI的发生率降低显著相关（OR=0.33,95% CI 0.17～0.62）。 主题十六：关于围手术期血糖控制
WHO综合15项随机对照研究139-153进行系统综述得出该结论。密切监测围手术期血糖能够显著降低SSI的发生（OR=0.43,95% CI 0.29～0.64）。但伴有糖尿病患者与无糖尿病患者对比，两者对降低SSI的发生率差异无统计学意义（p=0.590）。此外，Meta回归分析表明，加强血糖控制和常规方式相比，两者对死亡（OR=0.74,95% CI 0.45～1.23;p=0.2）或中风（OR=1.37, 95% CI 0.26～7.20;p=0.2）的发生差异间无显著性。 主题十七：围手术期液体管理
围绕围手术期不同液体治疗方案对维持正常血容量能否影响SSI发生率，WHO全球SSI预防指南做了系统性回顾。共有24项随机对照研究154-177比较了特定液体治疗与常规液体治疗的结果。其中14项随机对照研究154-167提供的证据表明，与常规液体治疗相比，术中GDFT能够显著降低SSI的发生率；术后GDFT同样可以降低SSI的发生率（OR=0.24,95% CI 0.11～0.52）。然而对比术中限制性液体治疗与常规液体治疗，发现液体输注干预后SSI发生率无明显变化（OR=0.73,95%CI 0.41～1.28）。基于目前的循证医学证据，专家建议术中和术后GDFT都可以降低SSI的发生率，但不建议以降低SSI为目标而施行限制性液体治疗或术前GDFT。 主题十八和十九：关于洞巾 /切口贴膜的使用
WHO对11项研究178-188（包括4项RCT179,183,186,187）进行了系统综述。其中包括5项研究的荟萃分析显示，使用无菌的一次性无纺布还是可重复利用的洞巾与手术衣，两者间对预防SSI的差异无显著性（1项随机对照研究179，1项类RCT研究180OR=0.85,95% CI 0.66-1.09; 3项观察性研究178,181,182OR=1.56, 95% CI 0.89-2.72）。此外，荟萃4项研究的证据表明，与未使用切口贴膜相比，使用含碘的切口贴膜不会降低SSI发生率（1项随机对照研究183，1项类RCT研究184OR=2.62, 95% CI 0.68-10.04; 2项观察性研究185,186OR=0.49, 95% CI 0.16-1.49）；而使用不含碘切口贴膜也有相似的结果。因此，基于现有的循证证据，专家建议，不因以防止SSI为目的使用抗菌或非抗菌切口贴膜。 主题二十：关于切口保护套的使用
伤口保护套可拓展手术视野，保护切口免受污染。从11 项研究（10项随机对照研究189-198,1项前瞻性对照研究199）得到的证据表明，与传统的手术铺单保护切口相比，无论是单环还是双环的切口保护套均可显著降低SSI 的发生率（OR=0.42，95% CI 0.28～0.62）。但Meta 回归分析比较单环及双环切口保护套降低SSI 发生率的差异，没有统计学意义。在不同级别切口间的亚组分析显示，切口保护套在降低清洁-污染切口、污染切口、污秽切口的SSI 发生率方面差异无统计学意义。因此，指南制定专家建议在清洁-污染切口和污染切口的腹部手术使用切口保护套以降低SSI 发生率。 主题二十一和二十二：关于切口冲洗
WHO共纳入21篇随机对照研究200-220比较是否冲洗伤口对SSI发生率的影响。其中综合4项临床研究的荟萃分析显示，与生理盐水相比，不同浓度的聚维酮碘水溶液有利于降低SSI（OR=0.31, 95% CI 0.13～0.73; p=0.007）。此外，通过对5项随机对照研究214-216,218,219的荟萃分析表明，使用抗生素溶液冲洗伤口和不冲洗或用生理盐水冲洗对比，对降低SSI的发生率差异无统计学意义（OR=1.16, 95% CI 0.64～2.12; p=0.63） 主题二十三：预防性应用负压伤口引流
为比较负压伤口疗法（pNPWT）对降低SSI发生率的效果，WHO对19篇文献中的20项研究(包括5篇文献中的6项随机对照研究221-225，14项观察性研究226-239) 进行了系统综述。其结果显示，与传统的伤口敷料相比，pNPWT可以降低闭合伤口时发生SSI的风险（随机对照研究: OR=0.56, 95% CI 0.32-0.96; 观察性研究OR=0.30,95% CI 0.22-0.42）。在不同术式的亚组分析显示，于腹部手术和心脏手术使用该预防措施同样可以降低SSI的发生率，但对骨科外科或创伤外科来说，SSI发生率方面差异无统计学意义；在不同级别切口间的亚组分析显示，pNPWT在降低清洁-污染切口、清洁切口的SSI 发生率方面差异有统计学意义。 主题二十四：抗菌缝线
为了减少缝线材料上细菌的定植，具有抗菌性能的缝线得以研制。为比较抗菌涂层缝线是否能更有效减少SSI的发生率，WHO综合18项临床研究（包括13项随机对照研究240-252，5项队列研究253-257）进行系统综述。纳入的所有研究均使用了三氯生抗菌缝线，且除一项研究应用于儿科外，均用于成年人手术中。荟萃分析结果显示，与不含三氯生涂层的缝线相比，三氯生抗菌缝线能够显著降低SSI的发生率（随机对照研究: OR=0.72, 95% CI 0.59-0.88; 观察性研究OR=0.58,95% CI 0.40-0.83）。对于具体的缝线类型，与无抗菌涂层的Vicryl缝线相比，抗菌Vicryl Plus缝线能够显著降低SSI的发生率（随机对照研究: OR=0.62, 95% CI 0.44-0.88; 观察性研究OR=0.58,95% CI 0.37-0.92）。根据Meta的回归性分析，暂无证据显示不同的术式对SSI的效果的差异。基于目前的循证证据，专家推荐可以在任何术式中使用三氯生涂层手术缝线以降低SSI的发生。 主题二十五：手术室层流通风系统
为比较层流通风系统和传统通风系统对SSI发生率的影响，WHO对1项系统综述259和8项观察性研究258, 260-266进行了荟萃分析，其中绝大多数研究关注于全髋/膝关节成形术，较少研究其他术式。该荟萃分析结果显示，与传统通风系统相比，在全髋/膝关节成形术中使用层流通风系统不会降低SSI的发生率。（THA: OR=1.29，95%CI 0.98～1.719; TKA: OR=1.08; 95% CI 0.77～1.52）。基于目前循证证据和经济性考虑，专家建议，在全髋/膝关节成形术（THA/TKA）中，不以降低SSI为目标使用层流通风系统。 主题二十六和二十七：抗菌药物的预防应用与切口引流移除时机
通过对7项RCT267-273的荟萃分析表明，与仅在围手术期使用预防性抗生素相比，因为存在切口引流延长预防性抗生素的使用不能降低SSI的发生率（OR=0.79, 95% CI 0.53-1.20）。另由11项随机对照研究274-284提供的证据表明，提早拔除切口引流不会影响SSI的发生率（OR=0.86,95% CI 0.49-1.50）。基于目前的循证证据质量，专家组认为，不必因为存在切口引流，而延长预防性抗生素的使用；并且应根据临床实际情况，拔除切口引流。 主题二十八：切口敷料
目前，有多种新型敷料问世，主要为亲水胶体，凝胶，纤维胶体，胶体或聚氨酯矩阵敷料和蒸汽渗透膜。为比较高级敷料对比标准切口敷料对降低SSI发生率的效果，专家小组综合10项随机对照研究285-294进行了系统性分析。基于这10项随机对照研究的荟萃分析显示，对比标准切口敷料，高级敷料并不能显著地降低SSI 发生率（OR=0.80, 95% CI 0.52～1.23）。因此，专家组推荐，就预防SSI而言，不必要使用高级敷料。 主题二十九：术后延长预防性应用抗生素（SAP）的使用时间
常规SAP的预防效果众所周知，但关于使用SAP的持续时间仍然存在相当多的争议。为比较术后延长SAP的使用时间是否有利于降低SSI 的发生率，WHO综合69项随机对照研究295–363，比较不同术式下使用SAP的最佳持续时间。荟萃分析显示，延长SAP的使用并不会降低SSI的发生率（OR=0.89, 95% CI 0.77～1.03）。然而，针对于术式的亚组分析显示，对于心脏手术和骨科手术，延长SAP的使用时间可能对于有助于降低SSI的发生率（心脏手术：OR=0.43, 95% CI 0.25～0.76；骨科手术=0.30, 95% CI 0.10～0.88）。基于目前的循证证据，专家组认为，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续使用预防性应用抗生素（SAP）。 |
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