专题教程：膝关节半月板损伤三位一体检查法

基层医院诊断半月板损伤的困惑

• 没有磁共振。

• 没有关节镜。

• 问题：我拿什么去诊断你——半月板损伤？

• 用我们的一双手

何为三位一体检查法？

• 通过分析膝关节半月板损伤、前交叉韧带损伤及骨性关节炎患者的体格检查、影像学、术中改变资料，探讨膝关节查体、影像学征象、术中改变之间的相关性，把体格检查、影像学检查以及术中改变情况高度统一起来。

• 主要提高医生通过“手摸心会”去诊断膝关节疾病的水平

图解

膝关节半月板

半月板的作用

• 填充膝关节，弥补股骨与胫骨的不匹配，增加膝关节的稳定性。

• 增大接触面积，从而减少骨与骨之间的平均压力，可以有效防止软骨细胞与细胞外间质的机械性损伤。

• 半月板具有缓冲震荡、吸收能量的作用。

陈旧性半月板损伤

早期诊断的重要性

• 早期诊断避免了半月板的进一步损伤，也减少软骨的磨损。

• 早期诊断提高半月板的缝合率。目前公认半月板缝合是治疗半月板损伤的有效手段，可以避免关节退变加快，而越早缝合，愈合率越高。

半月板损伤机制

• 膝关节由曲到伸并旋转是创伤性半月板撕裂最常见的发生机制。

• 就是膝关节屈曲时半月板卡在胫骨、股骨髁间，膝关节伸直时发生撕裂。

半月板损伤的分型

• 垂直纵行（包括桶柄状撕裂）、斜行（也称瓣状或鸟嘴样）、水平型、放射状以及复杂型，半月板囊肿并撕裂，盘状半月板并撕裂。

• 纵行撕裂最常见，以内外侧半月板后角为主，内外侧发病率基本均等。

• 半月板囊肿多继发于半月板撕裂，外侧的发病率是内侧的9倍。

诊断

1. 病史

2. 症状

3. 查体

4. 影像

5. 关节镜检查

1

病史

外伤史：正常的半月板撕裂常有明显的外伤史(膝关节由曲到伸并旋转)，但畸形或退变的可没有外伤史。

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症状可分为两组

• 一组有明显交锁：诊断明确，值得注意的是，要注意与健侧对比，膝关节存在5~10度过伸，患侧虽然可以伸直0度，仍为伸直受限。交锁时患者自觉关节屈伸不利，好像卡住，步行或晃动缓解。

• 一组无交锁：诊断困难，常可出现打软退、弹响、别卡感，关节间隙疼痛，关节肿胀。

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查体

• 常规检查：关节间隙间隙压痛、浮髌试验。

• 专科检查分两类：

• 被动挤压：麦氏征，Apley征。

• 主动挤压：Ege‘s征，Thessaly 20°征。

• 目前没有一种方法可以确诊半月板损伤，几种方法互相参照诊断准确率增加。桶柄查体诊断率高。水平裂阳性率低，其主动挤压阳性率稍高。

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影像

• X线：基本检查，一般正常；最重要的是X线没问题并不代表真的没问题。

• MRI：有效的诊断手段。研究发现临床体检和MRI的诊断准确性的阳性预测率相似，而临床体检的阴形预测值较好。

半月板损伤MRI

MRI正常解剖——外侧

内侧

MRI常见征象

• 直接诊断半月板损伤：3度损伤，半月板形态异常，半月板与关节囊分离。

• 征象：蝴蝶结缺失征，多蝴蝶结征，双后叉征。

3度损伤

半月板形体异常、与关节囊分离

蝴蝶结缺失

双后叉征

多蝴蝶结征

关节镜

• 诊断的金标准，也是治疗手段。

• 注意探查下表面，注意要与患者症状、查体、影像结合。

病例

病例1

• 男，23岁。

• 主诉：扭伤致右膝关节疼痛、活动受限2周

• 症状：右膝关节疼痛、活动受限，无弹响、交锁。

• 体征：活动屈曲轻度受限，浮髌试验阳性，外出关节间隙压痛。

• 被动挤压：麦氏征（+），Apley征（-）。

• 主动挤压：Ege‘s征（+），Thessaly 20°征（+）。

MRI

关节镜

病例2

• 男，24岁。

• 主诉：打羽毛球扭伤致右膝关节疼痛活动受限1天。

• 症状：右膝关节疼痛，活动受限，交锁，伴弹响。

• 体征：膝关节活动度：15-120度，浮髌试验弱阴性，内外侧关节间隙无压痛。

• 被动挤压：麦氏征（+），Apley征（+）。

• 主动挤压：Ege‘s征（+），Thessaly 20°征（+）。

MRI

病例3

• 男，25岁。

• 主诉：打篮球扭伤致右膝关节疼痛半年。

• 症状：轻微跛行，右膝关节疼痛，活动时有不稳感，无交锁、打软腿。

• 体征：膝关节活动度：0-135度，浮髌试验弱阴性，内外侧关节间隙无压痛。

• 被动挤压：麦氏征（-），Apley征（-）。

• 主动挤压：Ege‘s征（-），Thessaly 20°征（+）。