椎体间植骨融合加椎管减压椎弓根钉内固定治疗腰椎管狭窄症

【摘要】目的：探讨椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：对65例腰椎管狭窄症患者行后路椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合术。结果：65例患者随访6-24个月，所有患者病情均获不同程度的缓解，优良率达93.8%。结论：采用椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症疗效良好，有利于减少腰椎管狭窄术后复发。　　

【关键词】腰椎；椎管狭窄；椎弓根钉；椎体间植骨融合

采用椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症，可克服术后远期腰椎不稳、椎管再次狭窄等缺点，减少复发率，已经越来越多地受到国内外脊柱外科学者的青睐。2006.1—2010.6我院脊柱外科应用椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症65例，取得满意的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组65例中男31例，女34例，年龄36-65岁，平均（50±6.2）岁，病程1-10年，平均（4.3±2.26）年。合并椎间盘突出症的27例，合并腰椎Ⅰ度滑脱的8例。所有患者均有腰部酸痛，有“间歇性跛行”史，不能长久站立及行走，卧床休息后症状好转。其中32例有单侧或双侧下肢放射痛及相应体征。57例患者行腰MRI或CT检查、8例患者行椎管造影检查确认存在腰椎管狭窄症。患者均为正规非手术保守治疗6个月以上症状无明显改善者。

1.2 手术方法：采用全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧位，取腰椎相应节段后正中切口，自棘上韧带两边缘紧贴棘突向下剥离骶棘肌，暴露两侧椎板及关节突。根据椎管狭窄节段，咬除相应节段部分小关节突，依次经椎弓根打入直径2.5 mm克氏针，“C”臂X线摄片确认克氏针均在椎弓根内、位置良好后，经测深后置入长度合适的椎弓根钉于相应节段椎弓根内。完成后，对病变节段行椎板切除减压，保留双侧小关节突关节，切除增厚的黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，充分松解神经根。仔细刮除病变椎间盘至软骨板，伴有椎间盘突出的行突出节段髓核摘除，然后安装钉棒系统及横连接。再将减压时取下的骨质咬成米粒状小碎骨植于两椎体间，部分病例采用椎间融合器置于椎体间。冲洗创口后，放置负压球引流1根，常规闭合创口。

1.3 术后处理：术后常规脱水、激素、抗感染治疗，48-72小时拔除引流管。术后第二天即可行双下肢直腿抬高锻炼，10-14天拆线，2周时腰围固定下可下地行走，长期行腰背肌功能锻炼。

2 结果

65例患者6-24个月的随访，平均（12.1±4.2）个月，切口均愈合良好，无神经根损伤及椎间隙感染。术后6个月复查X线片示：58例患者椎体间骨性融合，融合率89.2%，7例患者融合欠佳，但临床症状均有明显改善。手术疗效根据改良Macnab手术评价标准进行评定。优：症状体征基本消失，可恢复原工作39例，占60.0%；良：偶有腰部疼痛及下肢麻木，可恢复原工作22例，占33.8%；一般：症状体征有所改善，仍有腰部疼痛4例，占6.2%。临床优良率达93.8%，无症状加重病例。

3 讨论

3.1 内固定加植骨融合的必要性：腰椎脊柱系统是人体重要的运动、支撑器官，有复杂的力学稳定系统。随着年龄的增加，骨质疏松、韧带松弛、肌肉无力、椎间盘脱水等情况逐渐出现，导致腰椎不稳的发生。当腰椎不稳发生，就会激活脊柱的代偿功能开始工作，脊柱系统发生骨质增生、黄韧带增厚、后纵韧带钙化、椎间盘膨出等情况，导致椎管狭窄的变化，这都是为了维持脊柱的稳定性而发生的代偿性反应。脊柱的退变大于不稳定大于增生大于再稳定过程在中老年人群中一直动态存在并保持相对的稳定状态。单纯椎板减压治疗椎管狭窄症，椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳的再次出现，会出现不稳定大于增生在于再稳定的过程，这些增生能导致术后椎管狭窄的复发。因此，在椎板减压后应该予内固定术，椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定，可杜绝患椎术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生。但再坚强的内固定也会发生松动和金属疲劳，所以，内固定是暂时的，骨性融合才是永久的。我们选择椎体间植骨融合。椎体间植骨是一种简单、有效、实用的融合方式，而椎弓根钉系统的坚强固定也提高了椎体间植骨融合的成功率。因此，椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合可维持术后腰椎的稳定，减少腰椎管狭窄的复发率。

3.2 腰椎管狭窄症的手术减压范围：广泛椎板减压破坏的解剖结构多，术后腰椎不稳增加，椎管狭窄复发率增高。所以术中要尽可能遵循有限减压原则，尽量减少解剖结构的破坏，做到减压有效化，降低手术引起的腰椎不稳，为减少术后腰椎管狭窄复发建立良好的基础。但要保证减压充分，切不可过分强调腰椎稳定性而一味追求小范围减压，这将影响术后疗效，应做到在能彻底减压的前提下尽可能减少破坏。我们的方法是保留双侧小关节突，切除小关节内缘，充分松解侧隐窝和神经根，尽量减少椎板的破坏。

3.3 椎体间植骨融合的优点：椎体间植骨优越性表现在植骨床大，血供丰富，临近脊柱中柱，在椎弓根峡部以前，是连接前后柱的重要部位，受屈伸应力的干扰较小，融合率高，对椎管内的重要结构诸如神经组织及血管的干扰性小。椎体间形成骨桥后，可以产生稳定效应，具有良好的抗剪力及抗张应力力学优势。

本组65例中绝大部分患者获得了良好的疗效，说明椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合是目前治疗腰椎管狭窄症比较理想的方法之一。