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⊙作者：陈新宇 ⊙编辑：小余 蒲辅周老中医是我国现代著名的中医临床学家。本文拟从蒲老的医话医案及医疗经验中管窥其制方用药的规律,以光大中医临床医学之精萃。 1 方随法立 望闻问切,四诊合参,辨证求本,审因论治,可以说是中医临床思维的精华,也是蒲老身体力行,着力推崇之处。从下面几个病案中可领会到蒲老辨证立法、方随法立的独到角度和思维方法。 失眠案:一例自述不思食和睡,夜醒昼昏,舌脉无异者。观其所用药均系养阴、清热、重镇安神之类,然其罔效,详问乃知两月之内,患者几乎天天饮酒食肉,由此醒悟此膏梁厚味郁积蕴热,热郁阴分,内扰神明,神不安宅,故精神亢奋,以积滞论治,用山楂、神曲、麦芽、茯苓,3剂而安。 乙型脑炎案:1956年石家庄流行乙脑,投白虎汤甚效,翌年北京亦流行,再用之则罔效。蒲老以为此病虽皆发于暑季,惟石家庄久晴无雨,偏热,属暑温,故用白虎汤效捷,而当时京城久雨,湿热交蒸,偏湿,属湿温,改用通阳利湿方获疗效。 从以上可知,在制方用药时必须掌握年龄之长幼,形体之强弱,阴阳之偏盛,四时季节气候之常变,地域五方之异,生活的情况,意志的苦乐等,处常应变,审证求因,方随法立。 2 选方要准 选方是制方的基础。执数方应付百病,猎中者少,受误者众,此言选准之难。蒲老重视“选方要准”,所选方剂面广,既善用仲景等古方,又能识用时方,民间验方。如对四时温病,杂气温疫就极力推荐用杨栗山《伤寒温疫条辨》十五方。 2.1 明确方性 所谓方性,就是对方剂的药物构成,配伍特点,主要功能及服用禁忌等的综合、概括和凝炼。蒲老认为,明确方性有助于执简驭繁,熟练选方,如能与临床辨证思维巧妙结合,则相得益彰。如资生丸治脾胃病,它既无参苓白术散之补滞,又无香砂枳术丸之燥消,属平和无碍之剂;仲景、鞠通等古方,则应熟悉原文,细加体会,如桂枝汤解肌,结合煎服要求,其发散之力不及麻黄汤,重在解肌和营,故其能广治诸科杂病等等。 2.2 药量适中 方药剂量是否允当,也是选准方剂的重要环节。既要避免杯水车薪,亦不能药过病所。如玉屏风散是治老年人或卫虚易感冒的方剂,蒲老用其粗末9～15g,煎服效佳;有人用大剂玉屏风散,服3剂胸满不适,改小剂煮散获效又无胸满之弊。有些成方,如小承气汤、厚朴三物汤等,虽药味相同,因主药之份量差异而作用不同,如使用大青龙汤治伤寒,桂枝量只须数分(小于3g),并嘱切勿过重致衄,这与仲景原方中药量相去甚远。有时还应注意成方中药物之间的比例,如四物汤中川芎量宜小,约为当归之半,地黄为当归的2倍。 2.3 加减有则 成方加减增损,一般遵循有是证即用是方,有是证即用是药的原则。方剂的组成有时是几个成方的混合变化而成,但切忌不可随意投药,一方乱投一二味不相干的药,即难见功。如麻石杏甘汤为辛凉宣闭方,若加黄连、黄芩、大黄等三黄后则往往冰伏其邪,开不了肺气郁闭。蒲老反复告诫“治上不犯中,治表不犯里”,应用清法时,到气才可清气,清气不可寒滞,如生地、玄参等,若之反使邪不外达而内闭。若用白虎汤证不可加三黄解毒泻火,反之则由辛凉变苦寒而成“死白虎”,致不能清透其热,或致“热中”转为“寒中”。三拗汤与麻黄汤治喘病,以为走营血要桂枝才行,但舌质红须慎之,若舌稍红则用三拗汤加葱白宣通阳气,较麻黄汤稳当;内热已起,加生石膏。由此可知其方剂加减的原则性、灵活性和创新性。 总之,用药师古人之意,不可拘泥古方,这是临床辨证选方时应遵循的原则。 3 制方要严 制方与选方相辅相成。制方可以是选方的发展,又可以是根据病证、药理等独立创制。 3.1 识药,制方首要前提 可从两个层次说明:其一,从整体上把握药物的作用。应该认识到,用药如用兵,是不得已而为之,其作用在于补偏救弊,当中病辄止;同时药物有正反两方面的作用,既可治病,又可致病,如此就不致错用、乱用、无病用药,而且临床疗效并不与药物多寡、用量大小、花钱多少等成正比;其二,从个体水平上重视对每味药物的认识。蒲老对近百味中药的四气五味、药物作用和临床运用均有透彻的了解,如石膏,其性辛甘寒,煅之清胃热之力大于生用,其性凉甚,每服6～9g即可,因其煅去辛味,只剩甘寒,乃成守而不走之药性,而解肌退热则宜用生石膏,熟石膏不行。砂仁、蔻仁、木香均为辛温香燥之品,少用化湿悦脾,舒气开胃,太过则耗胃液而伤气。 从蒲老自制的治冠心病的两和散的药理分析中可进一步看出蒲老之重视识药。两和散以人参为主药(可以党参代,糖参不如党参),以“助心气”;丹参性偏凉,必要时可改用当归;鸡血藤的养血活血,胜过桃仁;血竭活血而不伤正气,如缺药,可用性柔和而有效的藏红花,草红花最好不用,因只能行气,且多用耗血;没药因气味不好,可改用不伤正气之郁金;石菖蒲具有止痛、运中强心的作用,茎细味重,不能用水菖蒲代替,且以梓童产最佳。 3.2 要精,抓住主要矛盾 在辨证立法的基础上,制方要讲究配伍,药物有主辅之分,要抓住主要矛盾,而且病愈复杂,用药愈精。他曾治一外感病变证,脾阳损伤的逆证,西医称重症肺炎,开始就用甘草干姜汤点滴频服,温脾阳而复肺阳,救治而愈。另例伏寒化热案,患者咳嗽3周,痰多鼻塞声重,流清涕,汗出恶寒,咽痒微红,头背痛,脉浮弦滑,舌苔薄黄腻,属伏寒已久,寒郁化热,宜标本合治,辛开苦降,宣肺化痰止咳,采用射干麻黄汤加减,继以和解法,益肺阴,和胃阳,并祛外邪,而收功。此例若根据咽红苔黄而妄投苦寒,则冰伏其邪,病程必然延长。 对于炎症的概念,不能单纯理解为两个火字,要具体分析,不要凡炎症,都清热解毒,随用黄连、黄芩、板兰根之类,并认为伤于苦寒太过者,即同误下。如治一急性肝炎患者,服苦寒重剂后,不思饮食,身疲肢倦,便溏,谷丙转氨酶300～400单位,麝絮试验为阳性,用香砂理中汤加吴萸、草果,治疗约1月,肝功能正常。总之用药组方宜精纯,最忌复杂。 3.3 宜当时刻扶正护脾 组方用药,须掌握分寸,太过或不及,皆能伤正。临床运用八法时,强调汗而勿伤,下而勿损,温而勿燥,寒而勿凝,消而勿伐,补而勿滞,和而勿泛,吐而勿缓,时刻顾护正气。如汗法用药,要因时因人,因病而异;季节不同用药有相应变化,如冬天多用麻黄,夏日多用香薷;寸脉弱为阳虚,不可发汗,汗之则亡阳;尺脉弱或迟,不可发汗,发汗则亡阴等。 蒲老治病时刻顾护正气,更多地体现在对脾胃的调护方面。认为保胃气约有七法,如甘寒益胃阴、清余热主胃津、甘温养胃、损谷保胃气等法。喜用丸散,药量殊轻,都是基于顾护脾胃,患者脾胃本弱,药多加重其负担,反影响吸收。 3.4 量轻 着力推荐煮散。蒲老临床用药,药品轻重有度,而以量轻剂缓为主,汤丸散剂兼用,着力推荐煮散而著称,尤其对慢性病,脾胃已弱,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂,用之欲速则不达,反伤中气,这是临床用药的重要原则。分析其验案,汗散发表药量宜轻,如麻黄、薄荷、防风等,这也符合“上宜如羽,非轻不举”的精神;除湿化痰药量宜轻,如苍术、厚朴等;辛香温燥或大苦大寒之药量宜轻,如砂仁、蔻仁、木香、细辛、川芎、黄柏等,过量则伤脾胃;健脾和胃,病后调理药量宜轻;佐使药量宜轻等。即使运用成方加减,也不拘泥于古方药量,如射干麻黄汤之麻黄仅八分,与原方之四两相去甚远。 善用丸散,重在取其量轻缓图,免伤胃气,对于慢性病,调其所偏,补其不足。推荐煮散,所谓煮散,就是将药物研为细末,和匀,以粗末9～15g,每日纱布包煎,一般用水300ml,慢火煎取100ml,分早晚2次温服。 3.5 善替,替代药物有方 蒲老力倡价廉功同者代替贵重药材,认为药价之贵贱,不能决定疗效高低,如羊角(黑羊角)与羚羊角性味稍殊,但功效大致相似,可以替代;用水牛角合童便替犀角;人参如补气健中以党参代,益气生津、清热润肺以沙参、玉竹代等等。同种植物传统药用部分扩大利用,广辟药源,如银花藤及叶,功同金银花,可替;苦楝子与其根、花可互替。尚须注意同种植物不同药用部分,作用之侧重有不同,如枸杞,其苗、叶清上焦心肺虚热,其根皮清下焦肝肾虚热,其子滋肾润肺为主。有时须根据病情替代成方中药物,以期获更佳疗效,如四物汤,凡治血瘀者改白芍为赤芍,血热者改熟地为生地;对于伏寒化燥,用麻杏石甘汤加味,外透肌表,内清郁热,妙在不用麻黄,取麻黄根代之,多用于多汗或体弱者,取其气味涩,宣通肺气,固正达邪之功用。或为气味难服之品寻找替代,如用川郁金代气臭味苦之没药等等。 参考文献:略。 |
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