—仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量
中药药物剂量应返璞归真 —仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量 $ r8 ^2 Y- t( m. A) W6 {* j# F
——仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量
□ 冯 磊 中国中医药报
《伤寒论》大多数方剂至今仍被广泛应用。由于历代度量衡的演变，后世有《伤寒论》一两为今1.6g、3g、6～9g、13.92g、15.625g等等之说。为此，记者采访了中国中医科学院广安门医院副院长仝小林教授。仝小林教授认为，《伤寒论》药少而精、效专力宏，经过反复考证，《伤寒论》一两应该为现在15.625g。: X' [" f# V4 @/ s, B, y5 I
追本溯源 实物文献证明古今用药差异
仝小林说，《伤寒论》使用的计量单位包括铢、两、斤，合、斗，尺，个、枚等，在考证其所应用药物剂量应以汉代度量衡标准为依据。东汉前，商用度量衡与医用度量衡一致，不存在大小两制之分，当时重量单位包括铢、两、斤、钧、石，《汉书·律历志》云：“千二百黍重十二铢，二十四铢为两，十六两为斤”。如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“汉光和大司农铜权”（中国历史博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰二月二十三日(公元179年，与张仲景同为东汉)，上刻铭文，示其为当时政府为统一全国衡器而颁布的标准。在对该权的考证过程中，实测该权容重量2996g，约等于3000g，认定此权为12斤权，据此可知，东汉1斤合今250g，1两合今15.625g。
如今教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》的影响。认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”、“大约古用一两，今用一钱足矣。”因李时珍、汪昂的著作影响深远，这种认识广为流传，而事实上，该药量是《伤寒论》经方药量的1/5。《伤寒论讲义》认为“关于剂量之标准，古今不一，汉时以六铢为一分，四分为一两，即二十四铢为一两。处方应用时，一方面根据前人考证的量制折算，更重要的是依据临床实践。凡论中云一两者，折今约一钱；云一升者，按重量折今六钱至一两不等，按容量可折60至80ml。”据此一两折合今一钱约3g。此后的教材均采用了此说。 " D% V, e# P' R8 F N5 z8 |
汉代的容量单位包括龠、合、升、斗、斛，《汉书·律历志》载：“十合为升，十升为斗”。现藏上海博物馆的东汉“光和大司农铜斛”容量为20400ml；现藏南京博物院的东汉“永平大司农铜合”容量为20ml；吴承洛《中国度量衡史》认为东汉1升合今198.1ml，约合200ml。
药物剂量是取得临床良好疗效的关键2 m, B# X0 H. |8 Y! z4 g1 X. @
仝小林说，《伤寒论》药少而精，全书共载方113首，药味数分布于1至14味之间，平均每方4.18味，药味数以4味最多，共24首方，占总方的21%；其次为3味、5味和7味药组成的方剂；2至8味药组成的方剂共占总方数的90%，远远少于现代临床处方的药味数。从药量上看，仲景经方单剂总药量不及现代处方。以桂枝汤为例，药仅5味，总重量（不包括大枣）合今165g；麻黄汤药仅4味，总重量合今111g。后世某些解表方剂单味药用量虽小，但药味多，其总重量亦不少于经方，甚至超过经方。如九味羌活汤药物总量为150g，清瘟败毒饮为485.8g。对中国中医科学院广安门医院2007年9月至10月病房处方进行统计，随机抽取9个不同科室（以内科、肿瘤科为主）的处方共100首，平均药味数为18.28味，单剂药总重量为282.6g；药味多集中于16至22味，单剂总重量多集中于200克至352g。据张志胜等对38496张处方进行统计，用药最多达30味，10味药以下的处方有3642张，占9.5%，11～16味药的处方有27879张，占72.4%，17～20味的处方有6031张，占10.5%。张小平统计4500张处方后得出药味数偏多，平均每张处方15.6味药，最多一张处方达33味药，10～20味药的处方占89.6%，同时处方中药量亦大，平均单剂药总重量223g，最重一剂达527g。可见，当今中药单张处方药味数约为经方药味数3倍以上的处方超过半数，且处方总用药量亦大，这与东汉时代有所不同。9 r- c3 X# R7 j) N' n* s0 c$ q1 y- G2 ^
药专力宏，《伤寒论》用药的一大特点 G! J& M9 t0 t" P7 G/ y
“药专力宏是《伤寒论》用药的又一特点”，仝小林说，经方的组方与现在的处方有些区别，经方具有药味少、药量大、效力专的特点。在抵挡汤中，用水蛭30个，约合现在108g；桂枝附子汤用附子3枚约合现在36g；小柴胡汤半夏半升约合现在67g，这些药物的剂量都远远超过现代《药典》的最大用量。而大剂量的应用药物，在后世也是屡见不鲜，如薛己治疗色欲过度，真阴耗竭者，“以八味丸料一斤，肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与饮，半饷已用大半”，按一斤为596.8g计算，其中桂枝22.10g、炮附子22.10g、肉桂37.3g。桂枝与肉桂总量近60g。当代医家张琪1994年曾治疗1例极危重肺结核并发感染，重用石膏200g，连续用之使病人转危为安。仝小林治疗血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味药黄连30g～60g，降糖效果显著，未见明显不良反应。《伤寒论》经方中的每味药即代表一种作用，与现代常见临床处方药味多、剂量小的特点有所不同。& R7 I0 g3 ?' C( W$ e& ]
炮制煎煮确保了用药安全
《伤寒论》中共27味药物标明了炮制方法。以附子为例，其为有毒之品，《伤寒论》在使用附子时对附子进行“炮，去皮，破八片”的降低毒性处理。现代药理学理论认为该炮制法可以增加附子中有毒成分的水解，减少药物毒副作用。此外，半夏，洗，杏仁汤浸、去皮尖，水蛭熬，厚朴炙、去皮，大黄清酒洗，枳实水浸，炙令黄等，都意在减少药物不良反应。《伤寒论》经方用量虽大，但同时也注意了用药安全。
1 c6 j6 C% H8 V+ I9 A 从煎煮时间来看，在大承气汤中，按1两折合15g量煎煮，结果枳实、厚朴总煎煮时间为52分钟，二者均含挥发油，性亦峻烈。延长煎煮时间可减少挥发油含量，从而达到缓和其峻烈之性，免损正气的效果。5 m" o% [0 c) c# j$ N- f
从药物配伍角度分析，《伤寒论》经方注重药物配伍。以附子为例，共20首方剂使用附子，其中附子与甘草、干姜配伍有6方，与甘草配伍4方，与干姜配伍有7方，与细辛配伍1方。现代药理研究表明甘草、干姜、细辛能降低附子毒性，在对小鼠的急性毒性实验表明，在小白鼠半数致死量方面，干姜配伍附子远大于单味熟附子。同时，《伤寒论》也通过个性化的服药方法确保了用药安全。
“临床疗效是评判药物剂量的重要标准”，仝小林强调，“针对糖尿病病人，降糖是中医的难题，但是，在我们的病历库数千份病历中，凡是初诊病人都是依靠中药降糖的。这很大部分得益于我们对张仲景《伤寒论》药物剂量的研究。我希望可以通过临床实践和实验研究进一步阐明中药单味及复方的用量、临床疗效及毒副作用的关系，使仲景精髓在现代临床应用中发挥更重要的作用”。
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