 一、慢性肾衰竭用药需权衡药物配伍 慢性肾衰竭为慢性肾病发展的终末期，肾脏进行性受损加重，发病机制复杂，兼并症状多而缠绵。慢性肾衰竭肺脾肾受损，以脾肾虚损为主，湿浊、痰湿、瘀血潴留为标，两者互相影响。治疗专攻邪则伤正，单扶正又留邪，因此要扶正与祛邪组方合用，使扶正不留邪，祛邪不伤正，此为本病的有效治法。用药原则补肾需注意调剂肾之阴阳平衡，补脾需健脾醒脾祛湿，活血化瘀、清热泄浊不可过猛，反而伤及人体正气。 张琪教授认为慢性肾衰竭病位主要在脾肾。脾与肾关系密切，是先天与后天相互资生、相互促进的关系，脾肾必须保持协调，“肾如薪火，脾如鼎釜”。而前人“补肾不如补脾”、“补脾不如补肾”的观点各有偏执，慢性肾衰竭需两者结合才全面。 因此创立加味参芪地黄汤脾肾双补，在延缓肾功能受损的治疗中取得较好疗效。慢性肾衰竭肾脏虚损，往往阴阳俱虚，补肾阳与滋肾阴，当根据临床表现孰轻孰重，适当调整比例，以平为期。 药味配伍孰轻孰重当根据辨证正邪轻重的程度，不能重伤正气。针对病机之错杂的慢性肾衰竭，张琪教授善用作用相反或性质对立的药物以应对其复杂的发病机制，如常散与敛、寒与温并用、消与补兼施、气与血、阴与阳互补。 尿毒症期当湿热痰浊中阻时，常拟化浊饮治疗。方中大黄、黄连、黄芩苦寒泄热药与砂仁、藿香、草果仁、苍术等辛香开散祛湿药共用，两类药相互调剂，既不致苦寒伤胃，又无辛燥耗阴之弊，使湿浊毒热之邪得以蠲除。对胃热阴亏脾湿、湿热中阻、脾失健运、升降失调者，用甘露饮滋阴清热。二地、麦冬、石斛滋养脾胃之阴，黄芩、茵陈清热存阴，加麦芽、佛手、紫苏、砂仁、草果仁等香燥化湿醒脾，与苦寒药合用，既可防其滋腻有碍脾之运化，又调和脾胃功能升清降浊，增强健运功能。 创立的归芍六君子汤治疗慢性肾衰竭之脾胃虚弱、乏力贫血者，当归、白芍二药调剂六君子偏温燥之性，是药性平和，补气补血并重等诸多权衡药物合理配伍的实例。张琪教授对慢性肾衰竭的用药是在古方的基础上升华发展创新的，君臣佐使配伍精当，十分注重药物配伍的合理性与科学性，药性平和不伤及脾胃、不伤阴、伤阳、助热等偏颇，临床应用确有良好疗效。 大黄是张琪教授治疗慢性肾衰竭的要药。《神农本草经》云：“大黄味苦寒，主下瘀血血闭，可治Y瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄虽为治疗慢性肾衰竭之有效药物，张琪教授认为必须结合辨证，属湿热毒邪蕴结成痰热瘀血者方为适宜，使大便保持每日1～2次，不可使之过度，以期既能排出肠内毒素、清洁肠道，又可清解血分热毒，并常与活血祛瘀、芳化湿浊之品共用，使毒邪瘀浊从大便排泄而出，而且通过泻下能减轻肾间质水肿，为“去菀陈s”之法。但脾气虚肾阳衰微者，大便溏，虽有湿浊内阻，亦不可用大黄，用之加重脾肾阳气虚衰，化源匮乏，促使病情恶化。因此，要恰当掌握应用大黄及剂量、用药方法和合理的配伍，方能达到去邪安正的目的。  二、量大剂重治疗疑难重症 由于古代医家所面对的患者以常见病为多，只要熟练掌握辨证论治方法，大多能收到预期的疗效，因而在历史上许多著名医家都曾反对处方中药味过多，剂量过重。特别鄙视那种不讲究辨证，靠堆砌药物、加大剂量以获疗效的做法，提倡用药轻灵，小方治病。因此，量大剂重的处方仅用于急、慢性危重患者的抢救和治疗，并且常常用于丸药、散剂的制作，而用于汤剂的并不多。 但在对疑难病的治疗研究中，在常法不效的情况下，许多有识之士提倡用量大剂重治疗疑难重症。张景岳云：“病重者宜大，病轻者宜小，无毒者宜多，有毒者宜少，皆常制之药也。”张仲景在治疗外感病时用药皆少，如麻黄汤、桂枝汤，那是因为外感病机简单，但在治疗病机复杂的内伤疾病时就用大方，如治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸就有21味药，该方体现了健脾补气、滋阴养血、温阳、祛风、理气等多法并用，攻补兼施、寒热并用；治疗疟母的鳖甲煎丸就有23味药，也是寒热攻补并用，仲景可算是开用量大剂重处方治疗疑难杂病的先河。近代名医施今墨治疗疑难病用药也多在17味以上。 张琪教授根据多年治疗疑难杂症、重症及慢性肾衰竭等慢性肾脏病经验，认为上述疾病，具有多重复杂病机的特点，非量大剂重不能奏效，故处方时常多种治法合用，药味数目超过常规，剂量也应相对加重。药味多在15味以上，常达20～30味。虽药物繁多，但却是具有针对性的组方用药，并非简单堆砌。 例如，在治疗慢性肾衰竭时，其病机虚实夹杂，脾肾两虚的同时夹有血瘀、湿浊、热毒，因而在处方中分层次用药，常补脾益肾、活血化瘀、祛湿泄浊、清热解毒的诸多药物合用。如慢性肾衰竭失代偿期及肾衰期，临床以脾肾两虚、湿浊瘀阻者居多，治法以补益脾肾、活血泻浊，方中既用党参、白术、茯苓、甘草取四君子汤益气健脾，又加菟丝子、熟地等补肾益精之品，同时又用连翘、大黄、黄连合草果仁、半夏以清热解毒化浊，桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，药味达20多种，但却多而不乱，有法可循，疗效甚佳。 张琪教授在治疗某些疑难重症时，某些主药的剂量常30g左右，甚达50～70g。他认为顽症、重症因病久邪深，药量小则病重药轻，若非重剂难起沉疴；再则当今中药野生的较少，多为人工种植，药力大不如前，故剂量较小则药力不足。例如，张琪教授在用黄芪作为主药治疗重症肌无力时，用量常在50g以上，最大量可用至75g；而在治疗中风恢复期时，黄芪常量为50g，可用至100g，意在增强黄芪补气之功。在治疗慢性肾衰竭时大黄常用7～10g，浊毒内蕴明显，尤其见大便秘结时可用至15g，甚达20g，以增强泄浊祛毒之功，但要注意大黄应与其他药物共同煎煮，不可后下。又如，在用生石膏治疗实热证之高热时常量为50～100g，每于服药1～2剂后即热退。  近日诊一狼疮性肾炎合并脑病的患者，病史8年，现语言不利、记忆力减退，大小便失禁、活动不利。该患病程长，病机复杂，若投药时药味不足，药力不够恐难以奏效，张琪教授辨证后予以补肾益气、活血通络法，地黄饮子合补阳还五汤合复元活血汤加减，用药22味，气为血之帅，气行则血行，其中黄芪用到50g以加强补气、活血通络之功。再如，张琪教授诊一以腰痛、背痛、小腿拘急为主诉之痹证日久患者，伴有乏力，舌质紫暗，苔白滑。处方以补肾强督之杜仲、牛膝、山萸肉、千年健扶正；辅以羌活、桑寄生、秦艽、防风、地枫以祛风除湿；久病多瘀，结合舌象，用川芎、当归、熟地、白芍之养血活血之品以加强祛风除湿之功；久病入络，佐以通络之地龙、青风藤；以上诸药，可谓全面，但大医治病，当防患于未然，为防止上述药物久服伤胃，酌加石斛、麦冬、陈皮、麦芽养胃行气之品，再加甘草调和诸药。此方共由20味药物组成，但组方条理清晰，考虑全面，相辅相成，并无杂乱堆砌之嫌。《温岭县药物资源名录》云青风藤：“驱风湿，通经络。治风寒湿痹，鹤膝风，肢节肿痛。”《本草汇言》云青风藤：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。须与当归、枸杞子合用方善也。”故而青风藤作为祛风除湿之主要药物用至30g，以图建功。
|
|
|
