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引言 由于全球范围内常规尸检率下降，死亡后成像，如死亡后计算机断层扫描（PMCT）和死亡后磁共振成像（PMMRI），越来越多地用于获取尸检的辅助或补充信息。这些图像有助于指导尸检，也为死因的评估提供附加信息。 磁共振成像（MRI）常用于临床上评估颈椎损伤。由于其对软组织损伤有更大的对比分辨率和灵敏度，PMMRI可描绘某些在PMCT上很难识别的病理状况。因此，PMMRI是用于颈椎损伤尸检的有效工具；然而，关于该课题的报道很少。本文报道了一例致命性未伴有骨折的颈椎间盘韧带过伸性损伤的病例。此类损伤极为罕见，且很难通过常规放射影像诊断。本文详细描述了PMMRI和PMCT的成像结果，并使其与尸检结果相关联。 病例报告 报道对象是一名患有高血压和心律不齐史的67岁稻农。在稻田工作一天结束时，其被发现无意识地趴在车库拖拉机的驾驶座旁。拖拉机齿轮正向旋转，且已与车库后墙相撞，发动机仍在运行。患者在心肺停止状态下被送至我院，尽管对其进行了心肺复苏，但在入院不久后仍宣告死亡。调查现场发现车库入口天花板上有来自患者身体的皮肤碎屑。初始化法医学调查以确定死因。 PMCT和PMMRI均在死亡后30小时进行。这两个成像研究均由放射技师完成。影像学检查结果由经委员会认证的诊断性放射科医师评估。在死亡后成像过程中，故意使死者颈部处于自然姿势，而不是弯曲或伸展姿势。PMCT采用16通道多排计算机断层扫描仪完成。颈部扫描参数如下：螺旋扫描模式，135千伏，300毫安，0.5秒/转，0.5毫米准直，间距0.94。矢状面上连续4毫米切片的重组由0.5毫米轴向重建获得。颈部PMCT的矢状重组图显示第五颈椎（C5）的前半脱位和第六颈椎（C6）的后半脱位，且病患带有骨刺（图1）。 PMMRI采用1.5特斯拉（T）核磁共振成像扫描仪完成。颈部扫描参数如下：采用T2加权图像。受试者直肠温度为7.5℃。T2加权PMMRI图像（T2WI）表明：常位于C5/6椎骨；C5/6水平的脊髓低信号强度（SI）显示有血肿；C5/6椎间盘水平的弥漫性高SI区代表干扰；由于血肿，椎前增厚的颈部软组织中及C5/6后侧存在异质SI(图2)。这两项影像学研究均未检测出颈椎骨折。与PMMRI形成对照，PMCT显示C5/6取向异常，表明椎体不稳。建议法医在尸检前解读影像学检查结果。 图1. 颈椎PMCT矢状重组图。显示C5前半脱位和C6后半脱位并带有骨刺（箭头所示）。C5和C6棘突的分离表明存在广泛的韧带与肌肉损伤。 图2. 颈椎的PMMRI T2加权图像。表明：第六颈椎位置尚可；C6水平的脊髓低SI表明血肿（*）；C5/6的弥漫性高SI代表干扰（箭头所示）；椎前增厚的颈部软组织及C5/ 6后侧的异质SI表示血肿（箭头所示）。 死亡后39小时进行尸检，发现受检者身高165厘米，体重73公斤。由于死后体质的改变，背部可见轻微紫红色变。头部、面部及眼睑结膜未显示带有瘀斑的明显充血。发现右眉内侧以上指向左上的平行线型撕裂伤。撕裂伤周围分布着大约一半米粒大小的擦伤(图3)。颈部显示不稳；但是，表面上无显著变化。与正常室壁厚度(左1.3厘米；右0.3厘米)相比，心脏(420克)轻度扩张，且包含带有少量软血块的液体血液。冠状动脉显示轻度动脉粥样硬化，但无变窄、闭塞或心肌梗塞的伴随证据。清除前路颈部组织后表明伴有椎前血肿的C5/6椎间盘完全断裂(图4)。经过一损伤的椎间盘，颈段脊柱完全离断，但无颈椎骨折。脊髓损伤包含位于C5/6水平中央出血直径达1.0厘米× 0.5厘米的区域(图5)。脑部(1445克)无任何脑水肿迹象，且无明显病理损伤，除了轻度脑动脉粥样硬化。其他内脏未显示任何显著病变。 图3. 受害者面部外观。右眉内侧以上指向左上的平行线型撕裂伤清晰可见。撕裂伤周围分散着小擦伤。 图4. C5/6椎间盘（箭头所示）中断，尸检中发现椎前血肿。LC：头长肌肌肉。 图5. 处于C5/6水平的部分受损脊髓。检测到中央出血直径达1.0厘米×0.5厘米（箭头所示）。 H-E染色中的组织病理学检查表明受损脊髓中存在出血损伤；然而，水肿变化和巨噬细胞侵袭并不明显。毒理学研究酒精和毒品均呈阴性。 在本病例中，面部的皮肤擦伤和割伤表明：虽然患者边驾驶边向左看，但他并未意识到车库天花板外壁，并撞到额头。这些伤口均为直接撞击的典型指标。作用于其额头的单一力量导致颈椎过伸。该外力相对较小，因为患者肯定已减速将拖拉机停放于车库。椎间盘韧带和C5/6椎间盘（颈椎损伤的好发部位）因意外颈椎过伸而断裂。C6椎体的骨刺可能已侵入椎管。脊髓因拉伸和压缩而受损。因此，据报道死亡方式及死因为C5 /6椎间盘韧带和椎间盘断裂引起的急性颈椎损伤，该断裂由拖拉机事故引起。 讨论 包括病理学和毒理学检查的法医尸检通常被认为是死亡后诊断的关键证据。对于鉴别致命性损伤或病变，法医尸检优于直接检测死者身体。不幸的是，在20世纪后半期及以后，大多数发达国家进行尸检的数量有所下降。这种下降的因素很多，包括预算限制，部分相关医生时间与利益的缺乏，以及伦理与宗教信仰。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像应用于法医学产生于2003年。死亡后成像是一种无损检测，其在检测尸检中难以到达的区域时占优势，尤其是上颈部。然而，仅全身死亡后成像仍会误导死亡方式和死因的确定，尽管近几年的成像技术已很先进。因此，解剖结合死亡后成像对于死亡的法医学调查是最佳方案。 颈椎CT可用于检测颈部骨折或错位。然而，仅颈椎CT还不能排除此类问题性临床病例，如脊髓损伤和椎间盘断裂。首次由劳埃德引出的无X线异常的脊髓损伤（SCIWORA）是主要问题之一。SCIWORA代表急性脊髓损伤，包括神经根外伤，可能会导致一定程度的感觉或（和）运动逆差，无X光平片和CT扫描的脊椎骨折依据。无骨折的椎间盘韧带或椎间盘损伤导致SCIWORA，如本例所示。颈椎的前/后部半脱位取决于影像学成像时的颈部姿势。若PMCT显示正常排列，仅PMCT可能还不能检测出此损伤。强制颈椎错位（如屈/伸试验）可能有助于鉴别死亡后影像中的椎盘断裂，尽管此种断裂可能会受所呈现尸僵程度限制。 关于颈部软组织损伤，MRI通常可提供较CT更详细的信息。此前研究已描述颈椎损伤的T2WI MRI表现为：脊髓低SI表明血肿；椎盘高SI表示中断；异构SI椎前肿胀表示血肿和/或水肿。本病例中，PMMRI结果类似于颈部活体组织的MRI结果，虽然少数研究显示PMMRI的特性SI变化与低体温相关。外伤性颈椎间盘韧带损伤能被正确诊断，虽然PMMRI可能会表现出正常排列。本例结果鼓励在由创伤性颈椎损伤引起的死亡病例中使用PMMRI作为例行方法，尤其是在PMCT提供有限信息和尸检可能被宗教或文化原因禁忌的病例中，更有优势。 珍立拍，打造更便捷高效的移动医疗平台，提供移动端和PC端完美结合，是临床科研好帮手！链接：http://a.app.qq.com/o/simple.jsp?pkgname=com.medicool.zhenlipai&g_f=991653 |
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