由电解质紊乱导致心电图的异常表现及处理

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心电图为心血管内科最为常见的一种检查项目。影响其图形改变的因素有很多，下面以电解质为例为大家分析。在人体内各种电解质中，以血钾、血钙对心脏及心电图影响最为明显，也最为重要；而血钠、血镁、血氯影响较小，心电图改变不明显，也缺乏特异性。本次内容以血钾的改变来进行讲解。

正常人体血清钾浓度3.5-5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，称为高钾血症；低于3.5 mmol/L时为低钾血症。

高钾血症常见于各种病因导致的少尿或无尿、糖尿病酮症酸中毒、挤压综合征、酸中毒等。其心电图表现主要为：T波高耸。且随着血钾浓度的升高，T波会越来越高耸，P波振幅逐渐消失，QRS波群缓慢增宽，后与T波融合而呈正弦形。若血钾继续升高，则出现心脏停搏。

对于急性严重高钾血症患者我们采取的措施主要有：

1.钙剂 立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于5-10min注完，接着在5%葡萄糖液100ml中加入10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。

2.葡萄糖加胰岛素 可静脉应用葡萄糖及胰岛素，50%葡萄糖液20ml加入10%葡萄糖液500ml，内加胰岛素20U以持续静滴。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化。

3.碳酸氢钠 5%碳酸氢钠100ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒病人更为适宜。应当注意的是碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙合用，合用会产生碳酸钙沉淀。

4.透析治疗 对于血钾极高（大于7mmol/L）的病人，透析为最快和最有效方法。

对于轻中度高钾血症：首先要去除高钾血症的病因；采用低钾饮食，每天摄入钾盐6g左右。阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。

低钾血症常见于消化道梗阻、昏迷、长期服用利尿剂、碱中毒、部分肾脏疾病（肾小管酸中毒）等的人群。其心电图主要表现为： U波改变。正常U波振幅不超过T波的一半。低钾血症时U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过T波振幅（V2-V4为著），其对诊断低血钾具有相对特异性；


对于低钾的重症患者：如出现心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹等，应立即静脉滴注氯化钾。静脉补钾过程中应注意：

1.尿量：每小时大于40ml，在补钾过程中应进行严密监测生命体征。

2.浓度：钾浓度一般为0.3%以下，每天补氯化钾量一般为3～8g。在肾功能良好情况下，缺钾严重者每天可补钾约18g。

3.滴速：以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g/h）。一般每小时补氯化钾为1g，严重者可每小时补2g。

4.细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1周，才能使细胞内缺钾得到纠正。

5.在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾会很快恢复正常水平。

6.低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应适当补钙。

而轻症病人，一般口服氯化钾（片剂及注射液均可）即可。

血钙浓度的改变对其的影响。

正常人体血清钙离子浓度为2.25-2.75mmol/L，高于2.75mmol/L，称为高钙血症。低于2.25mmol/L，称为低钙血症。

高钙血症常见于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移性骨癌、维生素D中毒，静脉补钙过多或过快、甲状腺功能亢进，急性肾功能衰竭多尿期，使用利尿剂等。其心电图主要表现为ST段缩短或消失；QT间期缩短，与ST段缩短或消失有关；T波低平或倒置；严重高钙血症患者，PR间期延长，QRS波群轻度增宽；各种早搏，窦性心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。

对于高钙血症患者主要治疗措施有：

1.扩充血容量：可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水；

2.增加尿钙排泄：用袢利尿剂可增加尿钙排泄；

3.减少骨的重吸收：用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液；

4.治疗原发病：从源头切断升高血钙的因素。

低钙血症常见于甲状旁腺功能减退、维生素D代谢障碍、肾功能衰竭、部分药物（二膦酸盐、降钙素、磷酸盐、苯巴比妥、枸橼酸等）及恶性肿瘤伴发的低钙血症。其心电图主要表现：ST段平坦延长；QT间期延长，T波时间不延长；严重低钙血症患者可出现T波低平或倒置；低钙血症可引起各种早搏，传导阻滞等心律失常；低血钙可使迷走神经兴奋性提高，发生心脏停搏。在低钙血症纠正以后，心电图可恢复正常。

对于无症状的低钙血症病人应予临床观察治疗。对于有症状的低钙血症，应予积极处理：

1.采用10%葡萄糖酸钙10ml（含Ca2+90mg）稀释后静脉注射（大于10min），注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，尤其是使用洋地黄的病人，以防止严重心律失常的发生。若症状性低钙血症反复发作，可在6-8h内输注10～15mg/kg的Ca2+。Ca2+浓度不应大于200mg/100ml，防止外渗后造成对静脉和周围软组织的刺激；

2.对于慢性低钙血症首先要治疗基本病因，如低镁血症、维生素D缺乏等；

3.可以给予口服钙和维生素D制剂。