失眠中医研究之浅见

随着社会现代化进程的不断推进，社会竞争与压力日益激烈，人们的工作和生活节奏加快，失眠症的发病率也随之不断升高。西医的认知心理疗法与药物疗法往往能帮助病人取得不错的疗效，但由于患者对镇静催眠药物其肝肾毒性与成瘾性等不良反应的恐惧，而使患者也常常求诊于中医。祖国医学对失眠症的治疗积累了二千多年的丰富经验，中医的经典著作《内经》奠定了睡眠医学理论的基础，临床上运用中医药治疗失眠常常能取得意想不到的疗效。 一、研究概况： 失眠一症，中医多称为“不寐”，尚有 “目不瞑”、“不得眠”与“不得卧”等称谓。为了对失眠症的中医药诊治研究概况有所了解，我们对此进行了初步的文献摸查。在CBM上以（“中医”or“中药”）and（“题目：失眠”or“题目：不寐”）为检索式共查到1339条文献题录（结果1）。以（结果1）and“对照”检索得到87条题录，可见大多的中医文献是无对照临床试验研究，其中综述、理论探讨、个案介绍占大多数。以（结果1）and“随机”检索得到52条题录，以（结果1）and“对照” and“随机”检索得到49篇文献题录（初步判断为RCT，具体尚待精确研读后确定）。 在CBM上以（“中西医结合”）and（“题目：失眠”or“题目：不寐”）为检索式共查到89条文献题录（结果2）。以（结果2）and“对照”检索得到15条题录，以（结果2）and“随机”检索得到10条题录，以（结果2）and“对照” and“随机”检索得到10篇文献题录。 虽然，上述的随机对照试验可能包括部分动物实验，但也可以初步估计目前中医药和中西医结合临床研究文献的科研设计质量总体水平。诚然，对于临床有效的经验尚需要通过严谨的科研设计进行评价，以利于学科的发展与推广。 二、理论认识 1、中医睡眠生理认识 中医的睡眠医学理论体系是由中医的经典著作《内经》所奠定的，而这一睡眠理论体系是建立在人体阴阳变化与天地自然阴阳变化“天人合一”基础上的。《内经》对人体阴阳变化与天地自然的阴阳变化进行论述：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒。”它强调天地自然阴阳的盛衰消长，致使一天有晨、午、昏、夜的节律变化，而人体亦与天地自然阴阳相呼应，也就有了平旦(3-5Am)至中午(12Am)人体阳气最旺而阴气渐消，此时阳气运行于外而阴气运行于内；中午(12Am)至合夜(23-1Am点)为阳气渐消阴气渐长，阳气渐向阴气运行；合夜(23-1Am)至鸡鸣(1-3Am点)为阳气最消减而阴气最旺，阳气完全运行于阴气内；鸡鸣(1-3Am) 至 平旦(3-5Am点)为阳气渐长而阴气渐消，阳气欲脱离阴气向外运行。《内经》对人体的睡眠有这样一段论述：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”此句经文实际就在说明了人体的睡眠觉醒规律。当正常人处于合夜(23-1Am)前，往往会出现思睡，此乃人体借天地自然的阴阳变化而使阳气完全行于阴气内，则出现了睡眠。从睡眠监测上观察，这种阴阳关系的变化可能会表现出脑电图以高波幅慢波为主，无明显眼球运动，呼吸平稳，心率减慢等非快速眼动睡眠(NREM期睡眠)时人体的生理变化。随着天地自然阴阳的变化，当到了鸡鸣(1-3Am点)，人体的阳气渐长而阴气渐消，阳气向外运动，此时人体往往会容易醒，而到了平旦(3-5Am)之后，此时人体阳气为占主导而阴气为渐消，阳气完全行于外则出现了觉醒。从睡眠监测上观察，这种阴阳关系的变化可能就会表现出脑电图与觉醒时模式相似，以低幅快波为主，并出现快速眼球运动，呼吸浅快而不规则，心率增高等快速眼动睡眠(REM期睡眠)时人体的生理变化。 《类证治裁·不寐》日：“阳气自动而之静，则寐；阴气自动而之静，则寤；不寐者病在阳不交阴。”人的睡眠是阴阳之气自然交替正常循行，阴阳之气规律转化的结果，这种规律性遭到破坏，则人体就表现出睡眠的障碍。 2、病因与病机 2.1经典理论与现代观点 中医早在《内经》就指出了失眠的病机：“卫气不得入于阴，常留于阳”。首次明确失眠与阴阳失调有关，其基本病机是卫气运行障碍，入阴不利，以致阴阳不相交接。阳气浮越于外而致失眠。正如其所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。提示卫气能调节寐寤，即卫气就有“双向调节”作用，主要是“卫在阳分主寤，卫在阴分主寐”。 历代医家对失眠的病因病机多有发挥，但不外虚实两种。明张介宾在《景岳全书·不寐》中指出：“不寐病虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。”将失眠分为有邪、无邪两种类型，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”。实者为外感邪客，火动神明，或饮食不节，胃气不和，或情志过用，外邪扰乱正气所致。在治疗上多去其邪，正气复神气安，始能得卧，多用“火郁则发之”、“木郁则达之”之法。明代医家张景岳曰：“心为事，扰则神动，神动则不静，是以不寐也”，更明确指出精神心理因素的作用。心理应激性失眠患者。。。。。。。。清代张必禄则极为重视情志活动异常作用，在其《医方辨难大成·不寐证治全篇》中对失眠“因过思所致”、“因多事纷心所致”、“因饮食忿怒所致”、“因惊恐所致”的治法论述颇为详细。而虚者由素虚、久病、劳心多思所致心肝脾肾气血不足。多为长期顽固性失眠者，表现为精神萎靡，情绪低落，动作缓慢，思维困难，昏昏欲睡，面色晦暗，或心烦不安，精神不倦，张目不眠，等阴阳失调的征象。多见于顽固性的焦虑、抑郁患者。 2.2老中医思路 刘仕昌[1]认为失眠多因精神过度紧张，思虑过度，耗伤心脾，或久病耗阴伤精，或因饮食不节，痰湿阻滞，气机失畅所致； 田令群[2]认为不寐病在心神，其病机不外心神失养及心神受扰两大类，因心神受扰的不寐，其病机与阴阳失交，阳不入阴，阳盛或阳盛阴衰有关，其病性多属火，或为实火，或为虚火，故从火论。 邓铁涛[3]认为病因有七情所伤，饮食失节，劳倦过度等，但以情志所伤为最多见；病位则以心肝胆脾胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交。 王翘楚[4]认为脏腑功能失调导致机体气血失和是失眠症产生的关键，情志因素是引发失眠症的主要原因，主要病位在肝脏，常涉及影响心脾肾等其它脏腑。 王多让[5]认为失眠的主要病机就是机体的阴阳平衡失调，气血失和，使脑海血流不充，脑髓失滋，神无所养，亦无所寄。 王平[6]等认为失眠病机当以肝郁为首，肝失疏泄以致形成气滞，火邪，痰瘀等病理产物，扰乱神明，魂不安藏，病发不寐。周静嫒[7]认为失眠症多因精神刺激及情绪波动而发生或加重。 柴瑞霭[8]认为，引起顽固性失眠的病因虽不外七情所伤，饮食失节，劳倦过度等，但以情志所伤为最多。其病位以心、肝、胆、脾、胃、肾为主。其病机总体是阳盛阴衰，阴阳失交，脏腑功能失调，心神不安所致。 卢化平[9]认为不寐发病多有明显诱因，其中因工作、生活环境改变而致心理压力过大，或因情志不遂，七情过度，五志过激等内伤因素致病为主。病机为气机阻滞，阴阳失衡，阳热亢盛，不入于阴。 陶根鱼[10]认为，不寐的病因很多，但与心脾肝肾和阴血不足，脑海失养关系最为密切，其病理变化，以阳盛阴衰，阴阳失交为主，以虚多见。失眠的原因十分复杂，包括环境、躯体、精神、心理、生活习惯、精神疾病、药物、年龄、睡眠相关疾病等因素，尤其是现代人生活节奏加快，人际关系紧张，工作竞争激烈，长期的负性情绪引起心身失调，心理应激、机体动态平衡遭到破坏，中枢神经系统兴奋性增高，导致顽固性失眠。 相修平[11]认为，随着生活水平的逐步提高和工作压力的日益加大，现代人患顽固性失眠者以实证居多，虚实夹杂次之，单纯虚证较为少见，以痰火扰动心神、肝郁气滞火火盛、心肾不交和血瘀内阻为主。 臧佩林[12]认为失眠多由脾胃虚弱，气血亏虚，不能养神所致。本证属本虚标实，虚实夹杂。本虚表现为脾肾气虚，血虚；标实表现为痰浊，血瘀，气滞，或三两互见。 颜德馨[13]对当前失眠的病因病机提出了动态的认识：认为当前失眠者每以情志、精神刺激为主因，病程缠绵。概括其病机，总由脏腑阴阳失调，气血不和所致，气血失调贯穿于失眠证的整个过程，是其主要的病理矛盾，也是其发病和加重的机制。其病性初期邪实为主，继而部分患者因实致虚，可见虚实夹杂，后期则以正虚为主。所以调整脏腑气血阴阳是治疗的关键，必须贯彻治疗的始终。 2．3临证所得 我们近年的失眠专科临床观察，根据颜德馨教授的经验结合临床实际接诊患者情况，认为应激性失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结，肝用太过，魂不入肝而导致失眠。气结不舒，郁久化热，所谓“气有余便是火”，火扰心神，失眠更为严重。若病程迁延，气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀，或郁火灼络，煎血成块，均可导致经络瘀痹，气血不能上奉而心神失养，以至睡眠愈发不安。另外，若遇体虚之人，或因肝木克乘脾土，脾失健运，气血生化不足；或因郁火炽盛，伤气耗血；或因脉络痹阻日久，阻碍新生，气血化生无力。至此均致气血两虚，心神失养愈甚，失眠经年不愈。出现阴阳气血的失衡。 三、中医治疗 1、辨证分型证治 辨证论治是中医的特色和优势，但也存在其不足与局限性。从失眠的辨证分型的现状可见一斑。如普通高等教育中医药类规划教材《中医内科学》将其分为心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚”六种证型辨治。《神经科专病中医临床诊治》则分为心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、心肾不交、肝郁血虚、热扰神明、肝郁化火、痰热内扰、胃气失和、瘀血内阻共十种证型。《中药新药治疗失眠的临床指导原则》中则分为肝郁化火、痰热内扰、瘀扰心神、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚六种证型。普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医内科学》将失眠分为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证5型。《中医睡眠医学》则分为肝郁化火，痰火内扰，阴虚火旺，胃气失和，瘀血内阻，心火炽盛，心脾两虚，心胆气虚，心肾不交共九型。另外，《临床中医脑病学》、《中医脑病学》也提出了各自的辨证分型，这些辨治方法都有其趋同性，对临床实践均有一定的规范和指导作用。 综观现代临床文献可以发现，分型证治缺乏比较统一的分型标准，证型从3个到10余个不等，也有一些是相互重叠的，正由于各家论述的角度不同，阐述的内容更多的是单个单位的数十例的研究，更多的是个案报道，多中心大样本的辨证分型治疗研究鲜见，目前尚缺乏一个普遍为大家所接受的、并能指导临床的、统一规范的辨证分型，这样，这不仅会影响到同行之间相互交流学习．也不利于进一步的科学研究，如临床疗效对比、药物的筛选、新药开发、用药规范，等等。另外比较一下临床文献与高校教材《中医内科学》的内容，可以发现．现行教材内容与临床实际存在脱节现象。2005年组织的全国中医防治睡眠障碍科研协作网所建立的“失眠症中医辨证的初步规范”，希望为此带来新的曙光。 2、辨证不离阴阳 中医的辨证不离乎阴阳，郑钦安在医法圆通上悟道：“天地一阴阳耳，分之为亿万阴阳，合之为一阴阳；于是以病参就，一病有一病之虚实，一病有一病之阴阳”，“发病损伤各有不同，总以阴阳二字为主，阴盛则阳必衰，阳盛则阴必弱，不易之理也”。 失眠缘于阴阳失调。气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调。根此，提出以气血失调立论，以“衡法”——调和气血为***，分阶段动态辨治失眠的思路。以邪实为主，失眠可分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀。肝郁气结者，故治以疏肝理气，解郁宁神，同时防肝郁化热，用丹栀逍遥散加减。气郁化火者，邪实标盛，急当治标，予舒发气机，清肝泻火，佐以重镇安神，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。气滞血瘀者，多虚实夹杂，宜舒肝调血，活血以祛瘀，养血以安神，用血府逐瘀汤加减。而对虚证气血两虚，阴阳失调者，从扶阳立法。气血是构成人体生命的基本物质，郑钦安认为：“人身不外气血二字”，“气无形而寓于血之中，气法乎上故从阳，血有形而藏于气之内，血法乎下故从阴，此阴阳上下之分所由来”。并且认为阳统于阴，阳主阴从，“阳者阴之根，阳气充足，则阴气全消，百病不作”。 3、阳主阴从辨失眠 在临床上如何区分阴虚阳虚实据为关键，《医理真传》中指出：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒。不思水饮，饮亦喜热，饮食无味，舌青滑，浅黄润滑色，满口津液，脉细微无力”。而“阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，或潮热盗汗，干咳多痰，饮水不休，六脉长大有力”。 因此临床上患者往往见入睡前哈欠频频，但睡而易醒，兼有白天神疲倦卧，少气懒言，畏寒身重，喜饮温水，舌淡胖苔润脉细微无力。正如《内经》有云：“今人有神疲劳倦而为欠者，即阳不胜阴之候”。当从扶阳立法。假若有潮热、汗出、牙疼、咽痛、口苦、面色潮红、脉细数等一派阴虚症象，但并见无神，伴有畏寒肢冷，口喝喜热饮，小便清长，舌尚润滑等阳虚症象。我们认为不应被一派阳亢的症象所迷惑，此为阳气虚，阴盛逼阳上浮，而致虚阳上越，治疗上仍要以温扶阳气为***，使得 “阴阳相济，益火之源，盖阳生则阴长”。 四、中医研究面临的的问题 1、  病、症结合与区分的问题 中医学的特点是善于从症状入手，即患者具有失眠症状即进行辨证治疗，但是较少关注导致患者失眠的原因，没有明确界定研究对象的同质性，即较少使用西医学的疾病诊断标准。这是中医临床共同面临的现状，许多病人是以失眠为主诉就诊，临床主要根据病人症候表现就可辨证施治，这可体现中医的“异病同治”。但要进行中医研究总结探讨，还必须明确失眠为主病、兼病，是主症，还是兼症。因失眠可见于多种躯体疾病或/和精神疾病，是原发性还是继发性，不同原因的失眠，其愈后也有所区别。因此，在试验方案设计或临床总结时，最好交代其西医病名，以免读者产生混乱。否则，会导致病例样本可能发生混杂，最终可重复性不高，论证强度不足。同时值得注意的是，不同疾病所导致的失眠，不可避免的会影响此类患者的中医辨证分型，如消化功能紊乱或消化道器质性疾病可导致失眠，此类多属于中医“胃不和则卧不安”以及“胆郁痰浊”的范畴，如抑郁症、焦虑症的失眠，此类在急性期多属于中医“肝郁气结”、“肝火扰心”、“气滞血瘀”，而慢性期，则多属于 “阳气虚衰”、“虚阳上越”、“心脾两虚”的范畴。而精神分裂症的失眠，则多属于“痰热扰心”，“心肝火旺”的范畴。本专科研究发现原发性失眠症患者中气滞血瘀证、肝郁气结证、肝郁化火证比例较高，提示原发性失眠症与肝（气）郁、血瘀关系密切。 2 、诊断标准与疗效标准客观化的问题 本专科的研究发现，失眠组与对照组的研究对象均有不同程度地夸大了自身对主观睡眠潜伏期和主观睡眠时间的严重程度，而失眠组对自身主观睡眠潜伏期和主观睡眠时间评估的夸大明显高于对照组，提示患者具有主观性失眠。失眠是自觉症状，许多患者过于夸大自已的失眠状况，一些做完多导睡眠图监测的患者自诉当晚几乎彻夜难眠，但多导睡眠图提示它的入睡潜伏期、睡眠效率与觉醒时间与正常对照组一致，而仅仅主要表现在觉醒次数，尤其是唤醒反应的增多，干扰了睡眠周期的正常转换，导致患者的睡眠结构紊乱，提示睡眠存在着主观感觉与客观存在的差异。目前量表评价、多导睡眠脑电图监测等在中医药诊治失眠的研究中未被广泛应用，使得研究对象的诊断与治疗效果的评定缺乏相对客观的指标。 2、1加强量表评价在证候研究和疗效评价中的应用 近年来，失眠愈来愈得到临床学者与普通人群的关注，其各项评估工具也越来越完善，如睡眠信度和态度量表、睡眠日记、睡眠记录表、匹兹堡睡眠质量指数、睡眠状态自评量表。本专科曾对原发性失眠症中医证型与匹兹堡睡眠质量指数和睡眠状态自评量表相关性进行探讨，发现不同中医证型在入睡时间、觉醒情况、次日思睡感等中医主症上具有差异；在PSQI的因子2（入睡时间）、因子3（睡眠时间）、因子4（睡眠习惯效应）上具有差异；在SSRS的因子3（睡眠不足或觉醒不够）、因子4（睡眠时间）、因子5（入睡困难）、因子10（失眠后心情）上具有差异，这些都提示了不同证型原发性失眠症患者的睡眠状态有着客观的差异。具体如下： 肝郁气结证和肝郁化火证：入睡时间最长；主观睡眠时间、睡眠主观效应（睡眠效率）无特殊；日间基本无思睡感；日间情绪不稳定最明显。 气滞血瘀证：入睡时间无特殊；主观睡眠时间最短、睡眠主观效应（睡眠效率）最差；日间思睡感不明显。 心脾两虚证：入睡时间最短；主观睡眠时间最长、睡眠主观效应（睡眠效率）最佳；日间思睡感最明显；日间做事效率低最明显。 2、2 睡眠脑电图在证候研究和疗效评价中的应用 多导睡眠图在失眠中的运用在近二十年得到了迅速的发展，以多导睡眠图为研究对象，进一步探讨失眠中医辨证分型的客观指标，可以更好促进失眠中医辨证分型在临床上的推广与运用。 本专科充分利用现有的设备，原发性失眠症患者的多导睡眠图为研究对象，对中医证候与多导睡眠图的特点进行初步的探讨，通过研究发现，原发性失眠症实组（肝气郁结、肝郁化火的患者入睡潜伏期超过了多导睡眠图正常范围，并较虚证组入睡潜伏期时间延长，S1与S1%所占比例较虚证组明显增多，提示应进一步探讨睡眠监测作为原发性失眠辨证参考性指标作用和意义。我们试图从多导睡眠图中挖掘出一些辨证的客观指标，以实现中医辨证的客观化与规范化，从而为下阶段进行大样本量失眠症中医辨证客观化与规范化的研究打下基础。另外值得我们的重视的是，可以通过治疗前后的睡眠脑电图比较分析，探讨中药治疗干预对失眠患者睡眠脑电图的影响，分析中药对睡眠期相的作用，以期为中药的疗效评价寻找新的指标。