《刘渡舟验案精选》（101-140案）

【101】水肿2(慢性肾小球肾炎)

包??，女，49岁，农民。1994年10月3日就诊。
患者素体虚弱，于四个月前发现下肢有轻度水肿，当时未介意，后因水肿日趋加重，并逐渐波及全身，惧而求医。当地医院诊断为：“慢性肾小球肾炎”，中西药迭进，肿势有所减轻。因正值三秋农忙之时，患者参加劳动二日，因之水肿又发，虽延医服药治疗而疗效并不明显。现症，身面俱肿、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中气满、呼吸气短、纳谷不香、舌淡、苔白腻、脉濡弱。尿检：蛋白(+++)，颗粒管形(+)，红细胞(5~7)，白细胞偶见。血检：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水湿之邪先伏三焦，又因过劳伤气，使脾虚不运，引动水湿泛发，上干于肺，下壅于肾，升降出入枢机不利所致。治疗之法应当外散内利，“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治疗：
茯苓30g、泽泻15g、白术10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陈皮10g、砂仁6g、苏叶6g、猪苓20g、槟榔10g
服十四剂，小便量增多、肿势顿挫。但大便溏薄、日行两次，气短乏力、畏恶风寒、两手指尖发凉、带下质多清稀、舌脉如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰，气化不及，正不胜邪，水湿残留为患。治以通阳消阴，温补脾肾，化气利水，而用实脾饮加味：
茯苓30g、白术10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、干姜5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g
上方服三十余剂，水去肿消，小便畅利，尿检正常，诸症随之而愈。嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。

[按语]本案患者体质素弱，水湿充盛，实为本虚标实之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水湿的同时，兼调脾肺之气以固其本。茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成，功专调理脾肺，通利水湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水，以开水之上源；四苓汤健脾渗利水湿，崇土以制水；陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行，气滞则水肿，故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本方药性平和，利水而不伤正，对形体素弱，或年老体衰患者之水肿，尤为适宜。
待水湿去其大半，脾肾阳气不振之时，又当在渗利水湿的同时加温补阳气之品，俾使阳气来复，促进水湿化气，这是治疗水肿病比较重要的一环。因水湿为阴邪，日久易损伤人体的阳气，更使水湿难化，从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证，有温阳健脾，化气行水之功，服之能使脾阳来复，肾阳渐振，水湿乃化，以脾执中以运四旁。故《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”。


【102】水肿3

王??，女，41岁，营业员。1993年1月29日初诊。
常年久立，双下肢水肿，尤以左腿为重，按之凹陷不起，两腿酸沉无力，小便频数量少。查尿常规(-)。伴有自汗、短气、疲乏、带下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白润、脉浮无力。诊为气虚挟湿，水湿客于肌腠。当益气固表，利水消肿。治用防己黄芪汤加茯苓：
黄芪30g、防己15g、白术20g、茯苓30g、炙甘草10g、生姜3片、大枣4枚
服药十四剂，下肢水肿明显消退，气力有增。拟上方加党参10g，又进七剂，水肿全消，亦不乏力。舌脉如常，病愈。

[按语]本案下肢水肿伴见汗出、短气、身重、脉浮等证，显为“风水表虚”之候，均由脾肺气虚，卫气不固，湿邪内渍所致。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。本方功专益气固表，补益脾肺，渗利水湿。刘老常用于治疗气虚挟湿，表虚不固水肿，甚为效验。脾虚湿盛者，加茯苓；水湿犯肺作喘，加麻黄；水气上冲者，加桂枝。


【103】水肿4

金??，女，52岁。1992年1月15日就诊。
主诉下肢水肿，按之凹陷不起，时轻时重。小便不利、色如浓茶，排尿时见足跟麻木。口渴、胸闷、气上冲咽、腰酸、困倦无力、时发头晕、舌体胖大、苔白、脉弦无力。刘老辨为气虚受湿，膀胱气化不利，水湿内蓄之证。治应补气通阳，化湿利水。拟春泽汤：
茯苓30g、猪苓20g、白术10g、泽泻20g、桂枝12g、党参12g
服三剂，小便畅利，下肢水肿随之消退，口渴与上冲之症皆愈。转方党参加至15g，又服五剂，肿消溲利，诸症若失。

[按语]《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。气化不及，水蓄于州都，则上不能润而口渴，下不能通而小便不利。水气内蓄，代谢不利，导致下肢水肿。春泽汤转载于《医方集解》中，为“气虚伤湿，渴而小便不利”设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气，渗利水湿从小便而出。加党参者，补益脾肺之气，复振气化之机，佐桂枝之温通，则水能化气，输布津液于周身。


【104】少阴阴虚热与水结(结核性心包积液)

刘??，男，64岁。
患者发热为38.8℃，心悸、胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身水肿，小便不利，虽服利尿药，仍然涓滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白”。经治两周有余，发热与水肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救，但积液随抽随涨，反而使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经友人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退/心悸胸满、小便不利、口渴欲饮、咳嗽泛恶、不欲饮食、心烦寐少、脉来弦细而数、舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以及咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚，热与水结之证。治以养阴清热，利水疏结之法。乃用猪苓汤：
猪苓20g、茯苓30g、泽泻20g、阿胶12g(烊化)、滑石16g
服药至第三剂。则小便畅利、势如澎水，而心胸悸、满、憋闷等症，爽然而愈。刘老认为方已中鹄，不事更改，应守方再进，而毕其功于一役。服之二十余日，经检查，心包积液完全消尽，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水肿消退，病愈出院。

[按语]猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇：一治脉浮发热、渴而小便不利；一治下利、咳而呕渴、心烦不得寐。显示了本证有热有水，而又有阴虚之象。
肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相支持，共同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受挫，便渴发生小便不利，水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者，则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴虚而生水者，则用猪苓汤。两方皆用阿胶以育阴，颇能耐人寻味。


【105】尿血(肾小球肾炎)

高??，男，40岁，干部。
因体检发现：尿潜血(+++)，尿蛋白(+)，血压165/100mmHg。B超提示：左肾结构欠规则；膀胱镜(-)；结核(-)；GFR降低。西医认为“肾小球肾炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西药，兼服中药，然血尿始终不消。病经一年有余，请刘老会诊时，尿潜血(+++)，尿蛋白(±)，伴有心烦不寐、口干、五心烦热、腰痛、下肢痿软无力，小便频数、量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄；切其脉细数。脉证合参，刘老辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋阴泻火，养血止血，交通心肾为法。方用：
黄连10g、黄芩6g、阿胶12g(烊化)、白芍15g、鸡子黄2枚、当归15g、生地15g
医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。
上方服药七剂，检查：尿潜血(++)，红血球：0～10，心烦与不寐俱减，仍有多梦，小便黄赤、带有泡沫颇多，舌质仍红、脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不能速解也。继用上方加减出入，约一月余诸恙悉退，随访已无复发。

[按语]本证为少阴热化证。热则伤阴动血，此已必然之事也。辨证关键在于心烦少寐、舌红、脉来细数。《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”。
本证的心中烦、不得卧，与栀子豉汤的虚烦不得卧不同。栀子豉汤是邪火扰于胸膈，舌上有黄白相兼之苔，治宜清透郁热；本证为阴虚阳盛，除心中烦、不得卧外，舌质红绛而干燥少津、脉细数，纯为水枯火炎之象，治宜滋阴降火。


【106】小便不利(急性泌尿系感染)

包??，女，42岁，住北京朝阳区。1994年6月22日就诊。
尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛。尿检：白细胞10～16个，红细胞3～4个。某医院诊断为：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西药，效果不佳。伴腰酸、小腹胀、足踝部略有水肿、心烦少寐、口干不欲饮、微咳，大便偏干、二日一行，小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。刘老辨为血虚挟有湿热下注，治当养血清热利湿。方用《金匮要略》之“当归贝母苦参丸”：
当归20g、浙贝15g、苦参12g
七剂。服四剂后，症状明显减轻，小便灼痛消失、排尿通畅。然足踝处之水肿兼有腿重、乏力为瘥。转方当归贝母苦参汤与防己黄芪汤合方，清热除湿之中并扶卫气之虚：
防己15g、黄芪20g、白术10g、茯苓30g、当归20g、浙贝15g、苦参12g
又服七剂，诸症悉除，尿常规化验为阴性。

[按语]本案为血虚湿热下注，又加上上焦肺气不宣，上壅下闭，水道不利，湿无从出所致。故上有微咳、口干、心烦，下见尿频、尿急、尿痛。血虚不润，则大便偏干。此虚实挟杂之证，若使用清利，则必伤津化燥。刘老以《金匮》“当归贝母苦参丸”养血润燥，清热通淋。本方原为“妊娠小便难”而设，方中当归养血润肠；贝母开郁结利肺气，通调水道；苦参清利膀胱之湿热。全方上下并调，标本兼顾。临床用于治疗妇人小便不利、其色发黄、尿道热涩，或见大便秘结、身发虚弱之证，屡有效验。


【107】癃闭

王??，女，45岁。
患慢性肾小球肾炎一年有余，尿中常有蛋白及红、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶，已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽、神情抑郁、腹胀如鼓、小便点滴而下、下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结、一周未行，伴胸胁满闷、口燥咽干、五心烦热、低热不退。视其舌红绛无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。
青皮9g、陈皮9g、丹皮9g、栀子9g、白芍12g、土贝母9g、泽泻6g、麦冬30g、沙参30g、紫菀9g、栝蒌皮12g、枇杷叶12g、通草9g、茯苓40g
服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为安。

[按语]癃闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少、点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下，水液因之蓄积于内，则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸胁满闷、面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅、大便不行。身热、口燥、咽干、五心烦热、舌绛无苔，皆为肝火妄，肺阴虚之证。故治当疏肝清热，润肺降气。肺气一降，则水之上源洞开；肝气疏达，则三焦水道通利。
“化肝煎”出于《景岳全书·新方八阵》，由青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良方。方用青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝阴，清肝热，敛肝气；贝母降气化痰；泽泻通利下行。但本方疏肝、清肝之品有余，而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、麦冬滋养肺阴；紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝蒌皮宽胸利气，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历三焦水道而下输于膀胱，小便得通。药中其鹄，故获良效。


【108】阳痿

李??，男，32岁。
年龄虽壮，却患阳痿，自认为肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚壮，而非虚怯之比。切其脉弦有力。视其舌苔则白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满、口苦、心烦、手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、生姜8g、党参10g、炙甘草10g、白芍15g、枳实12g、大枣7枚
仅服三剂而愈。

[按语]年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满、口苦、心烦、手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，伎巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失态者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也”。故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起”。本案选小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。


【109】强中

高??，男，22岁，未婚。1991年6月5日初诊。
年壮火盛，素有失精走泄之患。有朋自远方来，馈赠红人参一大盒，置放床头，每晚在临睡前嚼服。经过数日，感觉周身烦热、躁动不安、口中干渴、晨起鼻衄。更为苦恼的是，阴茎勃起、阳强不倒、酸胀疼痛、精液频频走泄。心烦少寐、小便色黄、面色红赤、口唇深绛、舌边尖红、脉弦细数。刘老辨为阴虚阳亢，水不制火，相火妄动之证。治以滋阴降火，“壮水之主”之法：
生地20g、龟板20g、知母10g、黄柏10g、当归10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g
药服七剂，则身不燥热、鼻衄停止、阴茎变软。又继服五剂，以上诸症尽退而愈。

[按语]肾寄真阴，又藏元阳，为“水火之宅”。肾中水火，本以既济而相衡，若肾水一亏，则肾阳必亢。本案患者素有阴精走泄之患，其阴虚阳亢之情甚明，又误服红参之温补，对相火则实其实，对阴精则虚其虚，水不敌火，而见强中之变。治遵王太仆“壮水之主，以制阳光”之法。所用方药乃为朱丹溪“大补阴丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龟板四味组成，功能：“降阴火，补肾水”。是方滋补真阴，承制相火之力，较之六味地黄丸功效更捷。又乙癸同源，肝肾同寄相火，水亏火旺，肝血必伤，故加当归、白芍以养肝中阴血，滋降相火。方中炙甘草与生甘草同用者，在于清热泻火，厚土坚阴，以缓阴火之势，并泻心而又对宗筋起到弛缓之用也。


【110】遗精

王??，男，32岁。
患慢性肝炎已有五载。近期出现五心烦热、急躁易怒、头晕耳鸣，每隔三五日即“梦遗”一次，阳易勃起、不能控制，腰膝酸软、口渴思饮、两颊绯红、目有血丝、眼眦多眵、脉弦而数、舌光红少苔。证属肝阳过亢，下汲肾阴，风阳鼓动，相火内灼。乃用王太仆“壮水之主，以制阳光”的治疗原则：
生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黄柏10g、山药15g、知母10g、龟板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麦冬6g、酸枣仁20g、夜交藤15g、丹参12g、黄连8g
服至八剂则神倦欲睡。又进四剂，则觉心神清凉，烦躁顿消，阳不妄动，走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。

[按语]李士材有“乙癸同源”之说。肾藏阴精，肝藏阴血，二者有相火互相撷颃。一旦肝肾的阴精不足，不但其间可相互影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是屡发遗精走泄、烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法，壮阴水以制火阳之动。方证相对，果获良效。


【111】滑精走泄

刘?，男，56岁，北京人。
既往有冠心病史，经常出现心悸、气短等症。最近因打制家具，操劳过度，因而大便溏泻、每日三四次，饮食减少、周身疲惫。并自觉两腿阴股时有麻簌簌之感，甚则上连于前阴，则自行走泄，不能控止。失精之后，则头晕腿软，无力支持，不能劳作。切其脉软而无力、舌胖嫩而苔滑。此证为脾气虚衰，清阳下陷，升举无力，真元不固。治当补脾升清，提摄真元为法。
黄芪30g、红人参9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g
连服三剂，气力有增。又服三剂，阴股发麻与走泄不发。接连再服，心悸气短等症随之而减。

[按语]滑精多因恣情纵欲，竭伤肾元，使精关不固所致。而本例则由劳倦过度，使脾气内伤，清阳不升，气不摄精而成。辨证从大便溏泄之突出证候与滑泄并见，故用参、芪甘温以补之；升麻、柴胡以升之；加山萸肉以敛精气；加桔梗之舟楫以载药上浮；加知母以秘阴而凉肝肾。用药巧妙有法而耐人寻味。


【112】白浊1(乳糜尿)

万??，男，25岁，商人。
由于日夜操劳，心神不宁，发生小便混浊一年有余，屡服清热利湿之凉剂不效。现症小溲不畅，尿浊如米泔水，贮之有沉淀物。西医化验检查诊断为“乳糜尿”。其人兼见腰背酸痛、头晕、口干、心烦不得眠、纳食减少、大便溏泻等症。视其舌尖红而苔白腻、脉来细数。辨为心肾气阴两虚，中挟湿热所致。治宜益气养阴，交通心肾，清热利湿止淋。疏清心莲子饮方：
石莲子10g、车前子12g、麦冬20g、地骨皮10g、黄芪10g、黄芩10g、炙甘草10g、党参10g、茯苓30g
上方服十四剂，淋浊大为减轻。原方石莲子加至15g，再加萆薢10g。又服十四剂，小便混浊逐渐消失，诸症亦随之而愈。

[按语]“白浊”是指小便混浊，白如泔浆，伴有小溲不利的一种病症。本案由于心火偏亢，气阴两虚，湿热下注所成。思虑不遂，或劳欲过度，或淋病过用通利，损及心肾气阴，使虚火甚于上，肾水亏于下，心肾不交，水火失济。《丹溪心法》曰：“人之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心，贵乎水火升降，精气内持。若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患”。案中见舌尖红、心烦少寐、脉细数，即为心阴不足，虚火上亢之候；腰背酸痛无力、头目眩晕，乃肾水亏于下之证。中气不足，湿热下流，故又见便溏、苔腻、饮食减少等症。治以“清心莲子饮”，益气阴，清心火，交心肾，泌别淋浊。本方出自《和剂局方》，善治“心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁”之“小便白浊”。方中石莲子清心火而交心肾；地骨皮、黄芩清热坚阴；麦门冬清心养阴；党参、黄芪、甘草补益中气；茯苓、车前子分利湿热。本方亦治“上盛下虚”(心火炎上，肾水下亏)之消渴、遗精、血崩、带下，及病后气阴两虚之五心烦热等症。


【113】白浊2(前列腺液漏)

宋?，男，40岁。1994年1月10日初诊。
自诉每天大便时有白色分泌物从小便流出，当时并未介意，后症状逐渐加重。经西医检查：怀疑为“前列腺液漏症”，患者特来我处就诊。大便时前阴流白浊物较多，伴有肢酸腿软、周身乏力、阴囊经常潮湿、小便色黄、大便略干、汗多、口渴、心烦等症。视其舌苔白腻而厚，切其脉则见滑细。此证为膏梁之变，脾胃湿热下注所致。治当芳香化浊，清热利湿：
藿香10g、防风8g、生石膏30g、栀子10g、生甘草2g、苍术10g、黄柏10g
禁食辛辣肥甘酒肉食物。
服药七剂后，白浊与阴囊潮湿明显减轻，汗出减少。但口渴与乏力未痊。上方生甘草换成炙甘草8g，继服七剂，白浊与阴囊潮湿完全消失，余症皆瘳。

[按语]《临证指南医案》指出：“若夫便浊之恙，只在气虚与湿热推求”。患者素食酒肉，出现白浊伴有阴囊潮湿、尿黄、舌腻等症，为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里，一膜相连，蕴生湿热，由脾及胃，阳明之气燥，故又见口渴、心烦等症。治疗之法关键在于升泄脾胃中伏火积热，俾脾气一健，运达四旁，则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方，泻黄散专为脾胃伏火而设，石膏辛寒清其热；栀子苦寒泻其火，共成清上彻下之用。防风升散湿与火之郁，取“火郁发之”之义。藿香以苏脾胃之机，化湿浊之困，俾湿去则热孤。生甘草泻火而清三焦。又恐在下之湿热顽板不训，故用二妙散为辅，以治在下之湿热。


【114】狐惑病1(白塞综合症)

陈??，男，23岁，平谷县人。1994年1月12日初诊。
自诉经常口舌糜烂、久久不愈，口中干苦、咽部不利。近日出现目赤疼痛、视物不清，前阴粘膜溃破、瘙痒疼痛，小便色黄、大便偏干。西医诊断为“白塞综合症”。视其舌苔色白而厚腻、舌边及颊部粘膜有溃疡炎症，脉来弦滑。以口苦、目眩、前阴溃破、尿黄、舌苔腻辨为肝经湿热。乃用龙胆泻肝汤加减：
龙胆草10g、炒栀子10g、黄芩10g、柴胡16g、木通10g、泽泻12g、车前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、当归12g、赤芍12g、大黄1g、青黛10g
服药七剂，口苦舌糜大为减轻，但仍有视物模糊、眼眦赤黑、身倦少力、舌上腻苔不下等症。再予龙胆泻肝汤，并配服赤小豆当归散。
赤小豆(浸令芽出曝干)60g、当归60g
共研细末，每服8g，早晚各一次。
服药两周，诸恙皆瘥，随访半年，未再复发。

[按语]“狐惑”一病，首见于《金匮要略》，以目赤干涩疼痛。口腔、咽喉以及前阴、后阴腐蚀溃烂为主要特征，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，西医谓之“眼--口--生殖器综合征”，或“白塞综合症”。综观本案之脉证，良由湿热蕴毒生虫，蚀于上下。肝开窍于目，其经环绕阴器而上抵于咽喉，湿热?毒侵及肝经，发为本证。治当清利肝胆湿热之毒，投龙胆泻肝汤正与本证合拍。本方能泻肝胆实火，清肝胆湿热，对循经所发之证，自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者，在于增加清泻肝胆之毒热，并有明目清头之功。赤小豆当归散清利湿热，而有解毒排脓杀虫?之效，与龙胆泻肝汤相合，可谓相得益彰。


【115】狐惑病2

郑??，女，32岁。
患病而有上、中、下三部的特点。在上则有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下则有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满、饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日两次、犹能成形，切其脉弦而无力、舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨证为脾虚不运，升降失常，气痞于中，而挟有湿?之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：
炙甘草12g、黄芩9g、人参9g、干姜9g、黄连6g、半夏10g、大枣7枚
共服十余剂，以上诸症逐渐痊愈。

[按语]本方为张仲景之“甘草泻心汤”，临床用治两种病，一是《伤寒论》用治脾胃气虚较重的虚热痞气之证；二是《金匮要略》用来治疗“狐惑”病。证虽不同，但其病本皆为脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故均可用本方治疗。本案病变涉及上、中、下三部，其治疗但须从中焦入手。因虽患狐惑病，但患者有心下痞满、饮食乏味、大便频行，此脾胃虚而不运之象。故治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。


【116】盗汗

罗??，男，45岁。1995年11月7日初诊。
夜寐盗汗有二个月。寐则汗出，寤则汗止。曾服“六味地黄丸”，“枣仁安神液”等药弗效。汗出多时，沾湿衣被。并见胸痛、头晕(血压160/100mmHg)、大便偏干、小便略黄。视其面色缘缘而赤。舌红苔薄黄，脉来洪大。辨为阳盛阴虚，阴被阳逼，营不内守之证。治当泻火滋阴止汗，方用“当归六黄汤”加味：
生地20g、当归20g、黄芩4g、黄芪14g、熟地12g、黄柏10g、黄连4g、知母10g、鳖甲16g、煅牡蛎16g
服药十四剂，盗汗停止，血压降至120/80mmHg，诸症皆随之而愈。

[按语]当归六黄汤是治疗发热、盗汗的代表方剂。其病机不仅是阳盛阴虚，营不内守，而且汗出表弛，也有卫外不固之情。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，就充分说明了阴阳相互支持的这种关系。若营阴亏虚，不能滋养卫阳，则卫阳失济而不固。卫外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盗汗程度往往较重。方用当归、生熟地黄滋阴清热；“三黄”则泻火坚阴；配黄芪之温益气固表，以止盗汗。


【117】消渴(病毒性肝炎并发糖尿病)

李??，男，56岁。
患乙型肝炎一年。近日自觉口渴喜饮，小便色白、频数量多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一溲一之势。腰膝酸软、手足心热、畏寒怕冷，大便干燥、二日一行。经检查血糖210mg%，尿糖(+++)。舌红、脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中阴阳两虚，气化无权，津液不化之证。治以补肾温阳化气为法：
附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山药15g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、党参10g
医嘱：控制饮食及糖类食品。
服药七剂，小便次数明显减少。照原方加减又进三十余剂，则渴止、小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg%，尿糖(-)，转方调治肝病。

[按语]肾寓元阴、元阳，为水火之宅。消渴一证，本为阴虚，然阴阳相互维系，依存互根，病程一久，可阴虚及阳。本案患者肝炎一年，继而并发消渴，有肾阳虚之象，既不能蒸津液以上腾，又不能行气化以摄州都，故上为消渴不止，下为小便频数，以致形成饮一升、小便亦一升的情况。《景岳全书·三消干渴》说：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也”，说明消渴与阳虚不能蒸腾津液亦甚为密切。水液偏渗于小肠，故大便反见干燥。治疗当从水中温阳，以蒸津化气为本。《金匮要略》指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品，意在微微温补少火，以生肾气，其配伍方法属“阴中求阳”之义，正如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”。待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复。故口渴、溲频之症随之而愈。


【118】蓄血证

刘?，男，83岁。1993年11月1日初诊。
有冠心病及心房纤颤病史。两月前不慎跌倒，CT检查诊断为脑梗死，伴脑积水、脑萎缩。刻下行路蹒跚、步履维艰、跌仆频频。患者性情急躁、夜寐不安、少腹胀满、小便频数量少，大便干燥、数日一行，舌质紫暗、边有瘀斑，脉大而结、按之不衰。辨为瘀热与血相结之桃核承气汤证：
桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(后下)、大黄3g
三剂，饭前空腹服。
二诊：服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消、纳食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脉有结象，又见手足不温而凉。此为血瘀气滞不相顺接所致。转方用四逆散加桃仁、红花、丹参以理气解郁，活血化瘀。服五剂，手足转温，舌脉如常，跌仆未发。

[按语]桃核承气汤是张仲景为“太阳蓄血”之轻证而设，其证候特点是：“少腹急结。其人如狂”。病机特点是：瘀热结于下焦。所谓：“如狂”，成无己解释说：“为未至于狂，但不宁耳”，指烦躁不宁、夜寐不安的一类证候。本案患者原有心、脑血管疾病，见少腹胀满、性情急躁、夜寐不安、大便干结、舌有瘀斑、脉结等症，符合热与血结的特点，故用桃核承气汤以泻下焦之瘀热。
本方有两味药最有特色，不可不讲。一是大黄一味，不仅长于泻气分之邪热，也善于泻血分之瘀热，与桃仁相伍，活血逐瘀，相得益彰。二是桂枝一味，既能温通血脉，增强祛瘀之力，又能通太阳之经气，这样不仅有利于药力直达太阳之腑，而且有利于气血荣卫疏通解散，一举而数得。本方对于血热互结的经闭、子宫肌瘤、产后恶露不下，以及跌打损伤所致的瘀血等症，都有较好的疗效。
服用本方时还须注意，因本证为蓄血结于下焦，故宜空腹服药，以利药力直捣病巢，攻逐瘀热。张仲景方后注所说：“先食温服”，即为此意。


【119】奔豚

崔??，女，50岁。
患奔豚病半年余，每次发作自觉有一股气，先从足内踝开始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍、心悸、气短、头部冷汗淋漓；至咽喉则呼吸困难、有窒息之感、精神极度紧张而恐惧欲死。稍顷气往下行，症状随之而减轻。如此每天发作三四次，患者苦不堪言。兼见腰部酸痛重着，带下清稀量多。望其面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润。切其脉来弦数、而按之无力。此为心阳虚衰于上，坐镇无权，而下焦之阴气乘虚上冲所致。治当温补心阳，下气降冲。方用：
桂枝15g、白芍9g、生姜9g、炙甘草5g、大枣7枚
另服“黑锡丹”6g。
共服五剂，冲气下降而病愈。

[按语]奔豚病，一般是气从少腹上冲心胸，而本例始从内踝上冲，病案少有记载。可见在下之阴寒邪气之重。并说明本病上冲之路而与冲脉之行密切相关。冲脉起于胞中，一源三支：一支行于阴股；一支行于身前，上至胸咽；另一支则行于后背。下焦寒气上冲，极易假道冲脉，而上冲于心胸、咽喉。奔豚病内因为少阴阳虚，可因外受风寒或精神刺激而诱发。本案为心阳虚衰，不能坐镇于上，使下焦阴寒之气得以借冲脉上冲，凡“奔豚气”经过之处，均可导致气机壅塞而见腹胀、胸闷、咽窒等症。治当温阳散寒，平冲降逆，选用桂枝加桂汤治疗。本方为《伤寒论》治疗奔豚之首选，可力补心阳之虚，下降阴之上冲之气。陈修园指出：“用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也”。但本方是加桂枝还是加肉桂，历来有两种不同看法。刘老认为，从“更加桂二两”之文体会，应是加桂枝为允，然验之于临床，加桂枝与加肉桂不分轩轾，疗效相同。


【120】梅核气

王??，女，37岁，住北京西城区。1994年8月29日初诊。
患者性格内向，素日寡言少语，喜独处而不善与人交往。因家庭琐事烦思忧虑，导致情绪不稳、时悲时恐、悲则欲哭、恐则如人将捕之状。更为痛苦者，自觉有一胶冻块物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸闷、头目眩晕、失眠、食少、恶心呕吐、大便日行二次、舌苔白、脉沉弦而滑。辨为肝胆气机不疏，痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁，化痰开结。方用“柴胡半夏厚朴汤”：
柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、大枣7枚、厚朴14g、紫苏8g、茯苓20g
服药七剂，咽喉哽噎消失，情绪逐渐稳定，诸症渐愈。继服逍遥丸疏肝补血，以善其后。

[按语]“梅核气”以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下为主症。《金匮要略》形容为：“咽中如有炙脔”。吴谦解释说：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，痰涎而生”。验之于临床，本病多由情志不遂，肝气郁结，肺胃宣降不利，以致津聚为痰，与气搏结，阻滞于肺胃之门户，故为咽喉哽噎，吞吐不利。所见胸闷、食少呕恶、亦悲亦恐、脉沉弦而滑，以及失眠、头眩目昏之证，皆为肝郁气滞痰阻所致。故治疗必以疏肝理气，化痰开结为法。张仲景所创“半夏厚朴汤”对此证有独特疗效。主药半夏，一用三举：一者降气；二者和胃；三者化痰开结。余药则为之佐助，如厚朴助半夏降气；茯苓助半夏化痰；生姜助半夏和胃；紫苏理肺舒肝，芳香行气，使肝者左升，肺者右降。又因本病起于气机郁滞，故刘老时时以开郁为先务，常合小柴胡汤疏肝利胆，疗效更佳。

【121】头痛1

刘??，男，48岁。
夏日酷热，夜开电扇，当风取冷，而患发热(39.5℃)与头痛、气喘等证，急送医院治疗。西医听诊肺有啰音，诊断为感冒继发肺炎，经用抗炎退热等法，五日后发热与喘已退，而体温恢复正常。惟头痛甚剧，病人呼天喊地、不能忍耐，须注射“杜冷丁”方能控制，但止痛时间很短。不得已，邀刘老会诊。切脉浮弦、无汗、苔白、舌润。刘老辨为风寒之邪，伤于太阳之表，太阳经脉不利，其头则痛，所谓不通则痛也。为疏：
荆芥10g、防风10g、川芎10g、羌活6g、细辛3g、薄荷3g、白芷6g、清茶6g
此方服至第二剂，头痛全止。医院主治医某君指方曰：“中草药的止痛作用，比西药杜冷丁为上，值得研究与开发”。

[按语]本案头痛伴有发热、气喘，为风邪袭肺，遏阻清阳所致。《素问·太阴阳明论》所谓：“伤于风者，上先受之”，即为此意。若风邪稽留经脉，阻滞不通，则往往头痛剧烈，难以忍受，甚则其痛或偏或正，休作无时，迁延不愈而成“头风”。川芎茶调散为治疗头痛之名方，方中川芎走而不守，能上达巅顶，下至血海，行血中之气，长于止痛，为治头痛之要药。正如《病因赋》所说：“头痛必须用川芎”。羌活善于治太阳经头痛；细辛善于治少阴经头痛；白芷善于治阳明经头痛，三药相伍，乃治头痛之良剂也。荆芥、防风疏散上部风邪；薄荷、清茶清利头目，疏风散热。服之则使风邪去而清阳升，经脉通而头痛止。然本方毕竟疏风药居多，升散力强，故凡肝风内动。肝阳上亢及气血亏虚之头痛，则非本方所宜。


【122】头痛2

李?，男，38岁，住北京市朝阳区。
患顽固性偏头痛二年，久治不愈。经友人介绍，延请刘老诊治。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒、鼻流清涕、心烦、面赤、头目眩晕、睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白、脉浮略数，遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气。为疏葛根汤：
麻黄4g、葛根18g、桂枝12g、白芍12g、炙甘草6g、生姜12g、大枣12枚
麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。
三剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至十五剂，头痛、项急诸症皆愈。

[按语]本案为风寒客于太阳经输，津液不得濡润，经脉气血不利所致。其辨证要点是头痛伴有无汗、恶寒、项背拘急与脉浮等症，故以葛根汤散寒通经。本方用桂枝汤加麻黄以发汗散邪，又不致使汗出太过而伤津液；加葛根并且重用至16g，在于本品既能发散太阳经邪，又能疏通经络，并能启动津液以濡润经脉。现代研究亦证明，葛根有扩张血管、改善血液循环的作用。服用本方可使寒邪散、经脉通、津液升、荣卫和，则头痛、项强诸症自愈。
服用本方之后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气畅通，邪气外出的反映，为疾病向愈之佳兆。


【123】头痛3

张??，女，26岁，北京市门头沟人。
患前额痛，兼见口噤拘急难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车处肌肉酸痛难忍，迭用中西药治疗弗效。问其口渴否，病人答曰：渴而思饮、且口中有臭味、舌苔干黄；切其脉则浮大而出。此火邪客入阳明经络，津液被灼，经脉不利。为疏：
生石膏30g、知母9g、葛根15g、玉竹15g、麦冬15g、丹皮10g、白芍10g、钩藤15g
药服三剂，前额痛止。服至六剂，口之开合如常。九剂则诸症荡然而去。

[按语]此乃阳明经火痛之候。阳明经行于前额，环口绕承浆颊车。火邪上炎，每致前额疼痛、口噤难开。口渴、苔黄、脉浮大皆为阳明胃热之征。然口渴而大便不燥，故用白虎汤加减化裁，直清胃经火热。口渴而噤是胃热伤阴，故加玉竹、麦冬之滋润；丹皮、白芍入血以养阴清络。口噤拘急难开，乃因热生风之兆，故加钩藤平肝以清热熄风。妙在葛根一味，直入阳明经发散火邪，疏通经脉，又能使津液濡润上行，达到治疗目的。


【124】偏头连面剧痛(三叉神经痛)

陈??，女，62岁。
平素性情急躁，遇事易冲动，不能自制。一日因琐事与邻里发生口角，勃然大怒，突然右侧头面拘紧疼痛，不可忍耐。某医院诊断为“三叉神经痛”，服药后疼痛非但不减，反而加剧。就诊时以手托颊、蹙眉呻吟不已、心烦、口苦、口渴、便干、溲黄、口颊发麻、流涎。血压135/95mmHg、舌红、苔黄中腻、脉弦滑。此乃胆胃两经之火上攻之证，急清解阳明、少阳两经火热。疏方：
(1)柴胡12g、连翘10g、夏枯草15g、丹皮10g、龙胆草10g、白芍15g、葛根10g、栀子10g、生甘草6g、板蓝根15g、黄芩10g、天花粉12g
七剂。
(2)黄芩8g、黄连8g、黄柏8g、栀子8g
七剂。
两方交替服用。
药后疼痛霍然而止，自觉心中畅快、血压降至120/80mmHg，偶见口角发麻。转方用小柴胡汤加羚羊角粉1.8g(冲服)、钩藤15g，清胆利肝，熄风解痉，病愈。

[按语]阳明胃经行于面，少阳胆经行于头之侧。本案一侧头面剧痛，起于暴怒，又见心烦、口苦、便干、溲黄等症，显为胆胃火热循经上攻。治当清阳明与泻少阳火热并施。第一方清泻胆之火热，兼以凉血解毒；第二方清泄三焦之火热，两方交替服用，促使头面之头痛爽然而解。


【125】面痛

孙??，女，67岁。
右侧面颊掣及颞颥作痛，难以忍受，哭叫之声闻于四邻。痛甚则以手掴其颊，然亦无济于事。因掣及牙齿作痛，患者牙齿几乎拔尽。血压190/120mmHg。问其大便，则称干燥难下，小便黄赤而短。切其脉两寸弦，关部滑大。舌红无苔。刘老辨为胃燥伤津，肝胆郁火上犯经络所致。治以清泻胃燥，佐以养阴平肝之法。疏方：
玄参30g、生地15g、麦冬30g、大黄6g、玄明粉6g(后下)、丹皮10g、白芍12g、炙甘草6g
服汤两剂，泻下黑色干粪球数块，面颊之疼痛见缓，夜间已能睡卧。转方减去玄明粉，另加羚羊角粉1g(冲服)、石决明30g、夏枯草16g，以加重平肝潜阳之力。
服至六剂，则疼痛全止，亦未再发，测血压160/90mmHg，诸症随之而愈。

[按语]本案辨证主要抓住了两点：一是大便干燥难解，舌红无苔，反映出阳明火热之邪凝结胃肠，燥热伤阴之象；二是脉来寸弦关滑，反映出肝胆有郁火挟杂其间。阳明经脉起于面、齿，肝胆经脉行于头面之两侧，故证见面颊连齿及颞颥烦痛。所用治法，非攻下则燥热不去，不用“增液”则胃阴不复，不佐以平肝潜阳则经中之邪不下。方以“增液承气汤”泄热通便，大滋胃阴，使燥热泻下，有外出之路。加丹皮、白芍、羚羊角、石决明、夏枯草，在于清泄肝胆二经火热，并有养阴柔肝潜阳之功。此方泻燥热而不伤阴，滋水而不恋邪，为彻上承下，胆胃并调之法。


【126】牙痛

郭??，女，38岁。
牙疼龈肿、鼻腔及牙龈时常衄血、心烦、口干舌燥、欲思冷饮、小便黄、大便正常、舌红少苔而干，切其脉洪大。此证为阳明胃经热盛，少阴阴虚不滋之候，治当清胃滋肾。处方：
生石膏30g、知母10g、生地10g、麦冬12g、牛膝6g、丹皮10g
服两剂而诸症皆愈。

[按语]案中所用方药为张景岳的“玉女煎”加味。玉女煎为“少阴不足，阳明有余”而设，临床用于治疗阴虚胃火上攻的牙齿疼痛甚效。本案牙疼龈肿、衄血、心烦、小便色黄，以及脉洪大等症，为胃经火热炽盛之象，舌红少苔、口渴，又为肾阴不足之征。火盛、阴虚相因为病，但以火盛为主，故方用生石膏辛甘寒质重，能独入阳明，清胃中有余之热；生地甘凉味纯，善入少阴，养阴清热凉血；知母助石膏清胃热，兼滋肾水；麦冬协生地养阴津又滋胃肺；牛膝补肾于下而引火下行；加丹皮凉血解热平肝。诸药相伍，同奏清胃滋肾之治，损其有余。益其不足，而使病愈。


【127】口眼[口+呙]斜

张??，女，26岁。
时值炎夏，乘长途汽车返乡，面向敞窗而坐，疾风掠面，当时殊觉凉爽，抵家却发现左侧面部肌肉拘急不舒，口眼[口+呙]斜。视其舌苔白而润；切其脉浮。辨为风中阳明经络，正邪相引所致。治当疏解阳明之风邪，兼以缓急解痉为法：
桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大枣12枚、炙甘草6g、葛根15g、白附子6g、全蝎6g
仅服两剂，汗出邪散而病愈。

[按语]面部为阳明经所行。手阳明经“其支者，从缺盆上颈贯颊”；足阳明经起于鼻之交[安+页]中，循鼻外入齿挟口，绕承浆，循颐，出大迎，循颊车、上耳前。风中阳明经络，阻碍经络气血不利，经脉拘急，发为口眼[口+呙]斜。正如《金匮要略》所说：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，[口+呙]僻不遂”。选用桂枝加葛根汤治疗，在于本方既能解肌祛风以散邪，又能疏通阳明经络以解痉，敷畅营卫，升津滋脉为特点。加白附子、全蝎者，以增强祛风之力。
桂枝加葛根汤有双向调节作用，散中有补，通中能润，祛邪扶正。近世多用于治疗颈椎病之头项强痛，冠心病的胸背疼痛等症状，效果理想。


【128】项背痛

丁??，女，39岁。1993年4月28日初诊。
患颈部关节疼痛数年。现颈项后背酸痛重着、不可回顾，上臂屈伸不利、腰部酸困、手脚冰凉。每遇阴天下雨、症状加重、痛不可忍。带下量多、色白、粘腻。口不渴、时有恶心、厌油腻、小便短黄、大便溏薄。曾服用“芬必得”等药物，当时痛减，过后疼痛如故。舌苔白厚而腻、脉沉。证属风湿相搏，郁于太阳之经。治当祛风胜湿，以痛太阳之气。用羌活胜湿汤加味：
羌活10g、独活10g、川芎10g、炙甘草3g、蔓荆子10g、藁本6g、防风10g、桂枝6g、生姜6g
服五剂，项背之痛即止、带下减少，仍舌苔白腻、小便短黄。转方用胃苓汤：
苍术6g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、茯苓30g、猪苓20g、桂枝10g、白术10g、泽泻15g
药服三剂，诸症皆愈。

[按语]本案为风湿侵犯于太阳经输，经气不利之证。太阳经包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。膀胱经“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰，入循膂，络肾属膀胱”。湿伤太阳，经气不利，故见颈项疼痛、连及腰背。湿邪循经入府，气化不行，则见小便短涩。湿性重着粘腻，故疼痛伴有酸沉困重感，以及带下粘腻、舌苔厚腻等症。治应祛除太阳经之风湿，方用羌活胜湿汤加桂枝、生姜，以通太阳之经气，并能止痛降逆。服后当微发其汗，可使风湿尽去，如发汗太多则恐风去湿留而痛不能止。


【129】项背拘急1

刘??，男，41岁。
患病已三月。项背强紧、顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀溏、每日二三次、伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。刘老辨为脉浮、汗出恶风为桂枝证；项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致；大便溏薄、肛肠下坠后重，则为阳明受邪，升清不利之象。大论云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。仲景示人，有汗的用桂枝，无汗的用麻黄，故本证当用桂枝汤。项背强急，应加葛根；又大便不利，为“太阳阳明合病”，而葛根能走上彻下，疏解“二阳”，切为病之所宜。
桂枝15g、白芍15g、葛根16g、生姜12g、炙甘草10g、大枣12枚
服药后，不须[口+双+双]粥。连服七剂，诸症皆爽然而愈。

[按语]本证在项背强急的同时，并见下利、下坠与脱肛，实补原方之所略也。后世有用本方治疗外感不解，又有下利之证，每获效验。此外，本方用于治疗风寒背部痹痛，以及下颔关节炎等，亦有较好疗效。


【130】项背拘急2

张??，男，48岁。
患项背拘紧而痛，几几然已限制活动，并见汗出恶风。脉浮弦、舌苔薄白而润。刘老辨为太阳中风，经输不利之证。为疏：
桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12枚、栝蒌根30g[此处疑为“葛根”而非“栝蒌根”，但剂量不详]
此方服十剂，症状大减，但终不了了。左侧颈部仍时发酸痛，并见体疲肢倦、少气无力。切其脉软大无力。辨为正虚邪留，清阳之气不能上升。为疏：
党参15g、黄芪15g、白术10g、炙甘草10g、当归12g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、葛根6g、生姜3片、大枣7枚
此方服至六剂，以上诸症霍然而瘳。

[按语]桂枝加葛根汤古方也；补中益气汤时方也。古方不全应，继之以时方而愈，此乃“古今接轨论”之义也。凡头目、项背在上之病，由于正虚而清阳不升，补中益气汤大有用武之地，不可不知也。


【131】柔痉

陈??，男，56岁。
患病为肌肉萎缩。反映在后背及项下之肌肉，明显塌陷不充。尤为怪者，汗出口渴、肩背作痛，两臂与手只能紧贴两胁、不能张开、亦不能抬举，如果强行手臂内外活动、则筋骨疼痛难忍。切其脉弦细，视其舌质红、舌苔薄。刘老辨为脉细、舌红、口渴为阴伤津少之象；肩背作痛、肌肉萎缩、筋脉拘急不能伸开，则为太阳经脉感受风邪，日久不解，风阳化热，伤及阴血所致。《金匮》云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。
桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12g、栝蒌根30g
连服十余剂，诸症皆愈，肩背肌肉充盈。病家惊讶以为神。

[按语]本方栝蒌根剂量重用至30g，取其润燥解渴，大滋肺胃之阴，一制桂枝之温，一治津液之约。仲景治口渴，惯用栝蒌根而不用他药，以栝蒌根甘酸而润，化阴生津止渴，则为其所专也。


【132】痰阻经络

冯??，男，58岁。
患者左臂疼痛、不能抬举，曾服祛风通络之药数十剂，病情有增无减。咳吐痰涎、头晕、言语不清、大便偏干、舌苔黄厚而腻、脉滑按之有力。辨为痰火内阻，经络不利，兼有胃气上逆。疏方：
半夏20g、枳壳10g、茯苓30g、风化硝10g(后下)、黄连10g、黄芩10g、竹沥水三大匙、生姜汁一大匙
服三剂，而痰涎大减、大便畅通、言语清晰，左臂痛止、能高举头上。因此症为内火生痰，为防其复发，又与黄连解毒汤三剂，嘱勿食肉，臂痛从此而愈。

[按语]本案为火动生痰。《玉机微义》说：“夫痰之为病，有因热而生痰者，热则熏蒸津凝而成痰”。火热灼炼津液，化生痰浊，阻塞于肢体经络，气血闭阻不通，故见臂痛不举。便干、脉滑、苔黄厚腻，均为痰火之象。所以治疗决不可使用祛风通络与辛香燥烈之品。否则，火上浇油，必贻害无穷。今用黄连、黄芩、风化硝清热泻火，以撤生痰之因；半夏、茯苓、枳壳化痰利湿，理气和胃；竹沥、姜汁以祛经络之痰。《丹溪心法》谓：“竹沥滑痰，非姜汁不能行经络”也。此方以“指迷茯苓丸”加味，共成清热化痰通络之治，务使火热去，痰浊不生，经络畅通，则臂痛立愈。


【133】肩背疼痛(肩周炎)

于??，男，43岁。1993年11月29日初诊。
左侧肩背疼痛酸胀、左臂不能抬举、身体不可转侧、痛甚之时难以行走。服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常。某医院诊断为“肩周炎”。病人异常痛苦。刘老会诊时，自诉胸胁发满、口苦、时叹息、纳谷不香、有时汗出、背部发紧、二便尚调。视舌质淡、舌苔薄白；切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄。
柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12枚、片姜黄12g
服三剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服三剂，诸症霍然而愈。

[按语]刘老认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，肩痛多用小柴胡汤和解；背部为太阳经，背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方，叫做“柴胡桂枝汤”，以小柴胡汤和解少阳经中之邪，以桂枝汤解肌调和营卫，以解太阳经中之邪。
临床上，刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病，疗效较佳：
(1)慢性肝炎、早期肝硬化：证见肝脾肿大、腹胀、胁痛如刺、面色黧黑，舌质紫暗、边有瘀斑，脉来沉弦。化验检查见A/G倒置、TTT增高者。常用本方去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品，坚持服药一两月，每收良效。
(2)肝气窜证：患者自觉有一股气在周身窜动，或上或下，或左或右，或前或后。凡气窜之处，每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处，还可见嗳气、打嗝，其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。
(3)风痹挟有肝气郁证：风湿性关节炎肢体烦痛的同时，兼见胸胁苦满，或胁背作痛者，而有很好的疗效。


【134】腰腿痛

迟?，男，50岁。
其病为腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力；视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉，属少阴阳气虚也；缓为湿脉，属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述“肾着”之病，为疏：
茯苓30g、白术15g、干姜14g、炙甘草10g
此方服至第十二剂，则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈。

[按语]本案腰痛腿沉怕冷，与“肾着病”相符。《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……病属下焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。本病病因为脾阳不运，寒湿痹着于腰部所致，其病变部位并不在肾之本脏，而在肾之外府。临床以腰以下寒冷疼痛为特点。所以再治疗上不必温肾以祛寒，而应[火+奥]土以胜水。本方重用干姜配甘草以温中散寒；茯苓配白术以健脾除湿。待脾健湿去寒解，经脉畅通，肾府不受寒湿所侵，则诸症自愈。


【135】髋关节痛(双侧股骨头缺血性坏死)

杨??，男，33岁。
病始右腿髋关节疼痛，行走困难。二个月后，左腿亦开始疼痛，不能步行。腿部肌肉有明显萎缩现象，并伴有两腿抽搐拘急。经某医院检查，诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”，建议手术治疗。患者顾虑重重，经友人介绍，请刘老诊治。视舌质红绛、脉来弦细。刘老辨为阴血虚少，筋脉失养，血脉不利之证。治以养血柔筋，缓急止痛。乃用芍药甘草汤：
白芍24g、炙甘草12g
三剂后，疼痛、拘急大减。转方用仙方活命饮疏通经络血脉，并解毒止痛：
当归10g、赤芍10g、花粉10g、甘草节10g、丹皮10g、乳香10g、没药6g、双花12g、川芎10g、浙贝6g、陈皮6g、炒山甲珠10g、皂刺6g
服七剂，疼痛进一步减轻。刘老又改用赤小豆当归散与芍药甘草汤两方交替服用。
二个多月后，患者再诊，已能弃杖行走。医院复查X线片显示：两侧股骨头血流运行通畅，恢复正常。

[按语]本案的治疗，刘老先辨出下肢拘急疼痛，为阴血亏虚，筋脉失濡，治用滋养阴血，缓急止痛的芍药甘草汤；阴血既充，再予通利血脉，活血化瘀的仙方活命饮。又继用芍药甘草汤与赤小豆当归散交替服用，颇为巧妙，不但缓急止痛，又能利血脉而清筋脉湿热毒气，故能药到病除。


【136】髋关节痛(股骨头坏死)

关??，男，12岁，住河北易县。1994年1月26日初诊。
患儿两年前左侧髋关节疼痛，经当地医生针灸治疗未效。近半年来疼痛加重、左腿无力、走路跛行、大腿向外侧活动受限，特来京诊治。X线检查诊断为“左侧股骨头无菌性坏死”。患儿体格瘦弱、面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉弦细。辨证为气血两亏，肾气不足而使骨骼失养所致。治则：益气补血填精。为疏：十全大补丸加味：
当归15g、白芍15g、熟地30g、川芎10g、党参12g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、肉桂3g、黄芪20g、鹿角胶10g
服药十四剂，髋关节疼痛减轻，家长欣喜要求带药回家治疗，遂用上方加补骨脂10g、枸杞10g。又服二十剂，嘱服完后复诊。患儿半年后方来复诊，家长一直按上方服药，现行走正常，髋关节已不痛，X线检查左侧股骨头未见异常，遂告病愈。

[按语]“股骨头坏死”属临床疑难大证，综观本案脉证，实由气血双亏，肾精不足所致。肾藏精，主骨，生髓；脾主四肢，为气血生化之源。盖骨骼之生长发育，一赖先天肾精之充盛，二借后天气血之供养。若肾精不足，气血亏损，先、后天俱亏，则可使骨骼发育迟缓痿软、易折、畸形或坏死。气血因虚而运行迟滞，故可见疼痛。治当益气养血，填精补髓。益气首推“四君”，养血莫如“四物”。本案用“十全大补汤”治之，乃《内经》“奇之不去则偶之”之意。加鹿角胶、补骨脂、枸杞子等药，以补肾中之精髓。待气血渐盛，精髓充盈，骨骼得养，则其病自能渐愈。
本病痊愈较慢，服药应坚持不懈，否则影响疗效。


【137】尾骨疼痛(骶骨骨裂)

何??，女，26岁。1993年9月15日初诊。
四个月前因下雨路滑跌倒在地，损伤尻尾。拍X线片提示为“骶骨骨裂”。现尾骨疼痛较剧、不敢坐椅子、行走时疼痛加重、甚至不能平卧。伴见月经量少、小腹发凉、两腿沉困，舌质紫暗、边有瘀点，脉弦细而涩。血瘀气滞，不通则痛，宜活血化瘀，行气止痛。为疏血府逐瘀汤如下：
当归15g、生地10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁14g、红花10g、枳壳10g、桔梗10g、柴胡14g、牛膝10g、炙甘草8g
服七剂后，疼痛大减，舌质转为正常，脉沉弦。瘀血虽去，气滞犹存。转方用“通气散”理气散结止痛：
木香8g、沉香8g、延胡10g、炙甘草4g、小茴香10g、橘核10g、荔枝核10g、黑白丑6g、当归12g、红花6g、鹿角霜10g、天仙藤20g、丝瓜络10g
服上方十剂，诸症皆愈。

[按语]跌打损伤之后，血瘀不散，影响气机的疏通，血瘀气滞，脉道不通，故致疼痛，且伴见月经量少、舌暗、脉涩等症。治当活血行气以止痛。“血府逐瘀汤”实为代表方剂。方中用桃红四物汤活血化瘀；柴胡、桔梗主升；枳壳、牛膝主降，四药合用，斡旋气机，以升降上下之气机；甘草调和诸药。本方以活血为主，行气次之，待瘀血去其大半，又当行气为先。故转方用“通气散”以行气机，散结滞。总使瘀开气行，脉道通畅，则疼痛必止。


【138】身痛

李?，女，25岁。1993年9月29日初诊。
患周身疼痛半年，肩、肘、膝关节无一处不痛，西医检查未见明显异常，曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少，大便干燥、数日一行。月经后期，经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节，兼有里热之证，治宜祛风散寒清热。处方：
黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g
七剂。
服三剂，疼痛大减。七剂服完身痛若失，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为风寒湿邪在表，而内有蕴热之证。可见于素有内热之人，感受风寒湿邪气；或外邪入里化热，又复感于风寒湿等。风寒湿外侵，三气杂而合至，痹阻于经络关节，故见周身关节疼痛；风寒外束，营卫郁闭，则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数，为热蕴于里之象。证属表里同病，寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药，而是要寒温并用，表里同治，拟散外寒，清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛，肢体疼痛，烦热心乱，恶寒，不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒；黄芩内清里热；细辛助麻黄发散风寒止痛为佳；独活祛风胜湿，善搜体内之伏邪，为身痛之要药；妙在黄芪一味，既能扶正走表益卫气，又能散寒祛湿而驱邪气，况麻、辛得黄芪，则发散有力；黄芩得黄芪，则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛，或风寒而有化热之象，其疗效可佳。


【139】腿肿

闻?，女，45岁。1993年10月5日初诊。
从臀至腿，肥胖粗大，其肿如象，非常沉重，行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷，兼有带下之患。切脉沉缓，视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注，似肿非肿，气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之：
知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g
二诊：上方服五剂，腿之肿胀见消，变成松软，白带不见。照方又服五剂，则腿肿续见消退，患者感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤：
党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g
三诊：此方连服五剂，两腿之肿胀大为减轻，其脉来软，舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用：
党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g
连服五剂，体力大增，停药而愈。

[按语]本案腿肿，非为水气内停，乃为湿热下注，痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌苔黄腻、脉沉缓，皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿，通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂，但前者用于实证湿热，后者用于湿热挟虚。本案先见，俱为实象，故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”，但“身体疲乏为显”，此兼脾气亏虚之象也，故改用当归拈痛汤治之。本方在大队清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等，有补中益气之意也，《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证，颇得要义。三诊时，但见脉软舌嫩，此湿热去而脾气不复之象，故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。


【140】痹证

张??，女，48岁。1993年9月1日初诊。
患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，并且每于经期前后则症状加重，并见白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证，认为湿热之邪下注，而气血受伤所致，治应清热利湿，补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散：
羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g
服七剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方十剂，膝关节痛止，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪入里化热，均可形成本证。正如《素问·痹论》所说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿；当归、牛膝、木瓜活血通经；生地、知母、白芍清热养阴；二活祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之即使湿热去、经脉通、气血和，而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛，若湿热较重，可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。