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深静脉置管是急诊和重症监护病房（ICU）的常用手段，由于患者原发病重、基础疾病多、免疫功能低下，因此对于那些危重病人而言能够快速的给予深静脉置管以稳定有效循环至关重要。如果能够严格无菌操作让你的留管时间再长一些，那就是锦上添花了。今天我们就一起来看看哪些操作细节在你的工作中可以助你一臂之力？ 整理：Tony Ge 来源：医学界急诊重症频道 深静脉置管操作流程 患者平卧位，头转向左侧，取右侧胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区的顶部为穿刺点。皮肤常规聚维酮碘消毒，铺无菌巾。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以5ml注射器作试探性穿刺，穿刺方向呈30～40°，向下稍向外进针，指向右侧乳头方向，边进针边抽吸，见静脉回血，表明已进入颈内静脉。换穿刺针，按试穿方向穿刺颈内静脉。见静脉回血，抽吸顺畅，固定穿刺针，经穿刺针尾端孔送入导引钢丝，退出穿刺针。沿导引钢丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器，沿导引钢丝送入双腔静脉留置导管，插入长度15cm,退出导引钢丝。双腔导管分别接注射器，回抽后以肝素盐水5ml封管，接肝素帽。在穿刺点附近皮肤以1号丝线将导管缝扎固定，以无菌纱布覆盖，胶布固定。 操作技巧及管理要点 1.穿刺前行超声定位：如果无超声定位时应该选取合适体位即双肩稍垫高（肩枕过伸位）。 2.穿刺时要点：左手食指及中指轻轻按压颈动脉，确认颈动脉位置，在颈动脉外侧0.5~1cm处，由外向里试探，避免损伤颈动脉。保持负压进针不宜过大，沿导引钢丝插入扩张器角度要小，避免导丝打折。 3.置管前准备： 1）、心理指导： 置管前向患者及家属进行相前关知识的介绍，说明置管的目的，告知置管过程中可能出现的并发症，讲解配合要领及留置时间等，取得他们的理解和配合，树立战胜疾病的信心。充分评估患者对该项治疗的心理承受能力和准备程度，进行必要的心理疏导，消除患者紧张情绪，积极配合置管并签署置管同意书。操作时一般不应由家属陪同患者。 2）、患者的准备： 做好个人卫生处置，于置管前1日沐浴、更换病员服，修剪指甲剃胡须。协助作相关检查，如：心电图、胸透、出凝血时间等。 3）、治疗室的准备：所有患者的置管操作最好在一专门治疗室内完成。穿刺前室内行紫外线空气消毒1次，30min/次。操作时，应严格执行无菌操作原则及技术准入制度。 4、置管后的护理： 1）、安置患者： 置管后应将患者护送回病室，取仰卧位。观察穿刺局部出血情况，如发现患者局部渗血较多，可用冰袋加压冷敷3～5min，一般多可止血。 2）、肝素帽使用： 每次输液前严格消毒肝素帽，再将头皮静脉针刺入，并用胶布将针柄与肝素帽固定。每7天一次；肝素帽可能发生损坏时；每次经肝素帽取过血时；不管什么原因取下肝素帽后。按照以下操作步骤：使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲肝素帽；把原来的肝素帽去掉，消毒路厄氏接头的外面；连接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和连接处。 3）、局部皮肤的护理：每天观察局部皮肤及其他异常情况。敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。有血液或渗液、敷贴脱落时及时更换。 4）、拔管的护理： 导管的留置时间根据病情和治疗需要决定，导管拔出时应从穿刺点部位；轻轻缓慢地拔出，用力要均匀，切忌暴力，防止损伤血管壁，拔管后立即压迫止血，用创口贴或无菌敷贴覆盖24h即可。 5）、填写操作及护理记录单，记录穿刺日期、时间、部位、操作者姓名；记录每天导管留置状况，有无红肿热痛或病人主诉；记录拔管日期、原因，观察拔管后穿刺部位有无异常等。 置管常见问题预防及护理 1、预防出凝血：置管前先查病人的出凝血时间，结果正常者给予置管，血液处于高凝状态不宜进行此项操作；争取一次成功，避免反复穿刺。 2、预防导管堵塞：输液完毕用肝素盐水5 ml进行正压封管；将针头斜面留在肝素帽内，封管液余0.5～1.0 ml时，边退针边推药液，保证正压封管。输液时用0.9%氯化钠注射液10 ml通管后接输液器，若发现肝素帽内有血凝块须及时更换；输液不畅时，可用注射器回抽，切不可强行冲管。如是血栓堵塞导管，按负压技术溶栓方法。 3、预防导管脱出：导管外翼小孔与皮肤要缝合紧密，以防脱落。更换敷贴时动作轻柔，消毒时要待局部消毒液干后再贴透明敷贴。 4、导管移位： 更换敷贴时，撕揭动作应轻柔，并以无菌棉签按压固定穿刺点导管，以免导管送入或滑出血管。当发现导管外移时，切不可将外露部导管重新送入。应用注射器抽回血以确定导管是否在血管内。一般多能经重新固定继续维持治疗。如确定已滑出血管，应立即拔除导管，必要时重新置管。若发现导管自行进入体内时，应按无菌操作要求退出相应长度，并妥善固定。 5、局部皮肤过敏： 因个体差异所致。发生过敏时，应每日换药，局部使用肤轻松、皮炎平软膏或加服息斯敏。贴敷贴时应机动变换敷贴的贴法，以避开皮肤破损处。 |
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