24个卡压综合征—尺、腋、桡神经(2/4)

在上期文章中我们谈到了基本周围神经解剖学、基本损伤种类（非分级）还有大家熟悉的正中神经及它常見的四个卡压症状。这期我们将介绍手的另外两条重要神经：尺神经与桡神经；以及支持肩膀三角肌的腋神经。

许多周围神经受卡压都会出现典型下位运动神经元症状：

• 无力或是迟缓性瘫痪（Weakness or flaccid paralysis）

• 自发性收缩（Fasciculation）

• 肌萎缩症（Muscle atrophy over time）

• 反射减退/无反射（Hyporeflexia / areflexia）

在诊断上的例外如“肌萎缩性侧索硬化症Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) ”临床表现可能会出现上下肢的上下位运动神经元的矛盾现象。也请务必排除其他可能的鉴别诊断: 例如神经肌肉性疾病—重肌无力症(MG)，虽然典型(MG)现象会从头部肌肉开始，但临床上还是出现过例外的案例。若肌肉力量越用越无力，这有可能是一个警讯。

尺神经

解剖学

• 尺神经是臂神经丛内侧束的主要延伸。通常源自于C8与T1神经根。

• 在腋窝处，神经在腋动脉和静脉之间运行。

• 在手臂处，神经位于肱动脉和静脉之间，与正中神经共享神经及血管束。他在肱三头肌内侧头的内侧面下行。尺神经只支持前臂与手的肌肉, 不支持上臂。

运动支持

所有的（手部小型内跗肌 small hand intrinsic muscles）包含（ABP-正中神经）、尺侧腕屈肌（Flexor carpi ulnaris）、小指及无名指的长屈肌、深指屈肌III&IV（Flexor digitorum profundus III & IV）。

感觉支持

手掌内侧、第五指及第四指的内半侧。（下图蓝色区域）

Andy医生小贴士

“尺神经常见的卡压综合症有4个，而其中肘管综合症与尺侧腕屈肌卡压造成原因类似。而其中的肘管综合症也是最常见的周围神经卡压之一。尤其发生在＂用手腕工作的人群中＂，它与正中神经的旋前圆肌综合症有时会伴随着一起出现，要注意多灶性神经病变的可能性”

24综合症之5：尺神经沟神经卡压

• 在尺神经沟的尺神经损伤。

• 在肘部也称为神经损伤。

通常由尺神经沟压迫原因一般如下：

• 重复性创伤，如习惯性倚在肘部；

• 创伤性关节畸形；

• 肱骨远端骨折；

• 肘错位；

• 神经复发性半脱位；

• 退化性关节疾病；

• 外翻畸形；

• 手术固定；

尺神经损伤通常认定属于缓慢性尺神经麻痹（Tardy Ulnar Palsies）。

尺神经沟损伤应当与肘管综合征损伤区别开来，其临床特征如下：

• 尺神经包括手背的感觉分布：疼痛、麻木或感觉异常；

• 肘部敏感；

• 顶部背侧和尺侧神经支配的手部肌肉的无力和损耗，包括內跗肌(intrinsic muscles)　尤其是第一指；

• 尺侧腕屈肌和指屈肌无力在这种情况下可能發生。

Andy医生小贴士

“疼痛位置与检测尺侧屈肌肌力是个诊断上快速简单的好方法，但也要注意例外的案例”

24综合症之6：肘管综合症

• 损伤形成在连接肱骨和尺侧腕屈肌尺骨头的腱弓。位于内上髁(medial epicondyle)远程1-2厘米；

• 肘部弯曲肘管管会缩窄；

• 双侧压迫是常见的；

• 在此部位做手术是为了降压（decompression）而不是转位（transposition）。

临床特征如下:

• 尺神经分布的感官干扰；

• 管部远方的疼痛，距离内侧上髁1-2厘米；

• 尺神经支配的内在肌肉的无力和消耗；

• 尺侧腕屈肌（flexor carpi ulnaris）和指深屈肌（flexor digitorum profundus）无力。

Andy医生小贴士

“肘管综合症也常发生在一般民众睡觉时. 常见的患者症状为-我被手麻醒, 而手麻的位置是尺神经的支配范围. - 至是因为肘管在手肘弯曲是会变窄而容易卡压到尺神经. 当然, 在长期卧床的患者族群, 因为常需要用手肘移动身体, 尺神经沟压迫也是非常常见的”

24综合症之7：腕管尺神经损伤—Tunnel of Guyon

• 卡压（entrapment）发生在钩骨和豌豆骨钩形成的管部。管底由腕横韧带及下侧骨组织形成。远端顶部（distal roof）与豌豆-钩骨韧带牢牢相接。

• 卡压可能与脂肪瘤、神经节囊肿、动脉瘤、小鱼际区慢性压迫或外傷，骨折有关联。(自行车职业、拐杖使用不当、工作伤害)。

• 在管道之间神经分为表面(感官)和深层(肌肉)分支。

损伤发生在管道的四个位置

模式1:（最常見）

深分支损伤是小鱼际肌支配分支末梢的（损伤），造成骨间肌和蚓状肌无力，而不影响小鱼际肌。它没有感觉的损耗。

模式2:（最常見）

损伤在或者接近小鱼际肌分支发生，造成骨间肌和蚓状肌还有小鱼际肌无力，仍然没有感觉缺失。

模式3:

损伤在或接近表面分叉和深度分支，产生骨间肌和蚓状肌还有小鱼际肌无力，以及掌部末端，第5指和第4指尺侧的感觉缺失。

模式4:

损伤仅发生与表面的分支，只产生掌部末端，第5指和第4指尺侧的感觉缺失。

Andy医生小贴士

＂第3與4類型腕管尺神经损伤所造成的感覺失常都在內側手掌而不是內側手背＂

腋神经

解剖学

• 腋神经（C5,6）出现在腋窝,是臂神经丛后束的两个分部中较小的一个。

• 神经下行到腋动脉后部和肩胛下肌(C5,6)后下方。腋神经再来通过四角区间穿过小圆肌Teres Minor 与大圆肌Teres Major 所构成的间隙中弯曲离开。

分支：

• 当它从四角区间出现后分为前部和后分支。

• 后分支支配小圆肌和三角肌的后纤维。然后后分支发出连接部分—手臂上外侧皮神经。

• 前分支在肱骨外科颈周围侧转并提供三角肌中部及前部需要的支持。

临床腋神经损傷可能原因:

• 钝性挫伤（Blunt Trauma）；

• 前肩脱臼（Anterior shoulder dislocation）；

• 肱骨骨折（humerus fracture）；

• 滥用拐杖，对腋窝造成的上行压力。这也可能压迫桡神经；

• 臂神经丛病变（神经痛肌萎缩） Brachialplexopathy (Neuralgic amyotrophy)；

• 四角间隙综合症

• 肩胛骨断裂；

• 肩膀外展使得间隙缩小；

• 圆肌肌肉肥大（Teres muscle hypertrophy）

腋神经临床症状：

• 肩外展动作无力及肩外侧皮肤感觉能力渐渐衰退。有着C5皮节表现的区域。

• 三角肌的消耗与无力感

• 小圆肌的无力感

• 手臂可能会出现“挂着”的现象（Arm may hang）

Andy医生小贴士

如何分辨腋神经还是C5神经根损伤?

“三角肌及小圆肌是唯二受到腋神经支配的肌肉。在这两个肌肉区域内的去神经化（denervation）会被诊断为初级腋神经损伤，然而于冈下肌/冈上肌的伴发发现及/或菱形去神经支配（rhomboid denervation）则为C5神经根病”

24综合症之8：四角间隙综合症

腋神经穿过四角间隙时，在此腋神经会受上述的“临床腋神经损伤可能原因”所影响。

临床特征：

• 可能会造成肩侧及近端臂感觉异常

• 三角肌轻度瘫痪及萎缩，肩外展无力

• 导致冈上肌和二头肌的代偿

• 肩内转时会出现疼痛

• 肩胛肱骨节律异常（scapulohumeral rhythm）

Andy医生小贴士

“在肩膀痛的人群中，四角间隙综合症是个颇常见的症状。常被误诊为其他问题，如肩周炎。所以有时为腋神经减压也许就可以解决困扰患者数月的肩膀问题，所以在请记得检查腋神经！”

桡神经

解剖学

桡神经（C5-T1）是最大的臂神经丛的分支，开始于臂神经丛后束。他是唯一支配上臂与前臂肌肉的神经。他主要的功能是支配伸肌肌肉，但是桡神经也支配些许的手肘弯曲—也就是对肱桡肌的支配。在腋下，桡神经下行到腋动脉后面，延伸到手臂内侧和穿越大圆肌前方。在这里是个常见的卡压处，如不当使用拐杖(综合症10/24)。

桡神经离开腋下后, 随着肱动脉穿越后肱骨螺旋槽。这里是个常见的桡神经卡压处 (综合症11/24)，外在力的挤压常常会导致手腕下垂这类的症状。桡神经穿过肱三头肌长头支（triceps brachii long head）到前臂, 他也支配肱三头肌长头支及内侧头（medial heads）。

Andy医生小贴士

“肘肌（Anconeus muscle）是个可以定位桡神经损伤处的肌肉。可以利用EMG来检测肘肌是否有去神经支配(denervation)。若有，表示桡神经损伤处在肱中螺旋槽（spiralgroove (mid humerus)）。 若没有，表示桡神经损伤处在远端位置（distal）”

桡神经的皮区支配为后上臂、后前臂与手臂外侧3又1/2的皮肤。该神经损伤的临床特征包括以下:

• 如果损伤严重可能会发生腕下行。

• 疼痛不是典型特征，但认为发生在外侧上髁、桡骨茎突或手背或卡压区域，如旋后肌。

• 麻木可能发生在桡神经浅支，有时在前臂后皮神经区域。

症状:

• 腋窝区域桡神经损伤。

• 高骑拐杖—high riding crutches（典型）。

• 可能因为肩外伤而发生，高肱骨骨折或组织异常，同时查看此处的三角肌区域。

• 临床特征包括腕下行，所有桡神经肌肉包括肱三头肌无力、肱三头肌反射可能会减少、桡神经浅支和前臂后皮神经麻木。

• 大多数病例在几周内治愈，由于大多数人的脱髓鞘作用（demyelinization）很小，延迟恢复或不完全恢复意味着更大程度的轴突丧失。

桡神经损伤综合症

24综合症之9：桡神经拐杖综合症（CrutchPalsy）

由于穿透性伤害，压迫到臂腋角。常见的是滥用拐杖或肱骨上部三分之一处骨折。

24综合症之10：桡神经在肱骨螺旋沟槽受压迫

（Spiral Groove Entrapment Syndrome）

常见原因是把手臂放在床的边缘导致肱骨受伤，进而使神经受伤（如周六晚上麻痹症—Saturdaynight palsy、蜜月麻痹症—Honeymooners palsy）。

一般临床特征包括以下:

• 出现腕下垂。

• 肱三头肌的正常运行(前臂肘处的舒展)。

• 肱桡肌松弛和所有其他径向受神经支配的肌肉末端到沟处。

• 疼痛不是典型症状,但也可能发生在外侧上髁或桡骨茎突或手背部。

• 表面桡神经区域、有时后皮神经的麻痹。

• 大多数病例在几天到几周时间内痊愈,除非有明显的轴突丧失。

24综合症之11：佛罗氏弓综合症（Arcade of Frosche）

• 当穿过两层的旋后肌的神经压迫。

• 可以由于桡骨头半脱位或近端骨折，长时间或重复旋后运动，脂肪瘤和舒展腕桡骨短压迫。

• 也称为旋后肌综合征。

临床特征包括以下:

• 正常旋后和桡动脉手腕舒展。尺侧腕伸肌无力，但不是桡骨,手腕舒展会让你手桡侧倾（radial deviation）。

• 手指和拇指的伸展无力。

• 旋后肌区域疼痛。

• 因为桡神经浅支分裂，没有造成感官缺损

该损伤诊断评估如下:

• 正常的桡神经浅支反应(superficial radial nerve response)。

• 损伤会传导阻滞, 有着更多轴突缺失（axonal loss）的严重损伤可能有振幅损失（amplitude loss）的情况。

• 旋后肌肌肉远端肌电图（EMG）可能有异常, 以下这些肌肉近端正常：三头肌,肱桡肌、肘肌和桡侧（长/短）伸肌。

24综合症之12：手铐神经病变

（Handcuff Neuropathy / Cheiralgia Paresthetica）

• 桡神经浅支可能由于系统性疾病受损,如手铐和不细心的静脉输液等压迫，可以用提内耳氏征（Tinel’s sign）来诊断。此综合症常见症状为在手后外侧特别是拇指区域出现感觉异常，此综合症并不会导致肌力受损。

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总结 By Dr Andy Hsu：

1. 要注意周围神经常见的损伤之处

2. 如上篇所说，上肢周围神经检测以运动为主，再配合感觉检测来诊断是否为神经根问题。

3. 尺神经是唯一支配全部手内存肌的神经，是唯一一条会影响“整只手”肌力的神经—但也排除多灶性神经损伤。

4. 腋神经与C5的诊断检测要分辨清楚。

5. 桡神经比尺神经卡压相对少见，诊断需从近端到远端。例如:若是整个手臂伸肌无力可能是在腋下处卡压—以此往远端定位病灶处。