心肌梗死诊断（相关的）生化标志物

急性心肌梗死和其它原因导致的心肌坏死，长期以来基于血浆心脏肌钙蛋白（cTn）的水平来诊断。其它心肌损伤的标志物如肌红蛋白，心型脂肪酸结合蛋白，糖元磷酸化酶同工酶BB，或者早期敏感的应激标志物和肽素，在早期用于除外急性心肌梗死和危险分层方面仍然具有吸引力。近年来，高敏肌钙蛋白测定法异军突起，让我们一起来看看那些对你的诊断有影响因素是什么？

来源：重症医学

作者：Tomá? Janota 李喜元译

前言
　　

在过去的数十年中，心肌坏死及疾病如急性心肌梗死的诊断，依赖生物化学指标的监测。然而，生化检测方法的潜能实际上受到限制，需要高度的敏感性和特异性的指标。而且，这些指标检测还必须既快速又简化。表1提供了生化指标的大体概况。临床上，目前有多种指标被应用。但是，其中一些指标会逐渐被废弃，不大可能被用于日常的临床实践中。更多敏感方法的发现，使得这些方法在诊断解读方面更富有挑战性。单个指标的应用和被测价值的解读，需要大量的知识以及经验。这一点需要得到广泛的关注。


　　在心肌梗死的诊断中，由于能够给予灵敏且精确的结果判断，心脏肌钙蛋白目前和未来可能都是心肌坏死诊断的金指标。心脏肌钙蛋白两种亚型，即cTnI和cTnT。它们为心肌所独有，当心肌坏死即被释放出来。在心肌梗死和心血管危险分层方面，两种指标提供了等效的信息。2007年和2012年最新出版的心肌梗死的通用定义，血浆cTn是基础性的测量。由于cTnT 检查被唯一的制造商申请了专利，全球范围该指标被标准化。然而，只有当特有的生厂商采用相同方法的时候，其cTnI的结果才与cTnT有可比性。应用传统的方法，cTn在健康个体中不应该被监测到。因为一些原因，在健康的个体中，极低水平也可以被监测出来。急性心肌梗死的诊断截断值，其上限值（URL）是一个主观数值。2007年，URL被描述正常参考人群第99%分位数。决定最佳的精确度，为变异系数，应该≤10%，由厂家给出URL。生化检测法要求高，使得敏感性有一点下降。尽管如此，于心肌坏死的发作期时收集血样，其敏感性接近100%。而在心肌梗死缺乏诱因的情况下，cTn水平升高仅仅被认为是心肌损伤的一种表现。cTn升高可以在2-4 h侦测到，直到心血管事件4-6 h后，其升高才具有诊断帮助意义。坏死心肌细胞释放cTn是一个逐渐的过程。这个可以解释，为什么广泛的心肌坏死后血浆cTn水平还在升高，可长达14天。cTn升高的总量，与心肌坏死的程度是一致的。

心脏肌钙蛋白血浆浓度升高的原因1
　　

延迟的心肌缺血

　　心肌炎，心包炎，心内膜炎

　　心脏挫伤

　　心脏转复，心脏刺激，心内膜活检，心律失常消融严重心力衰竭

　　高血压急诊

　　心动过速，心动过缓

　　肥厚性心肌病

　　应激性心肌病

　　中风，蛛网膜下腔出血

　　高剂量儿茶酚胺

　　肺栓塞，肺动脉高压

　　主动脉夹层

　　结节病，淀粉样变性，硬皮病，血色沉着病

　　严重烧伤

　　横纹肌溶解

　　心脏毒性药物（阿霉素，5FU）

　　蛇毒

　　严重甲状腺功能减退

　　败血症，严重呼吸窘迫综合征

　　严重肾衰

血浆肌钙蛋白水平升高的原因2
　　

　　急性心肌梗死的诊断，基于至少超过cTn的URL值，该数值随后下降，回到URL值以下—取决于心肌梗死的幅度--在数小时至数天内。这样，急性心肌梗死的诊断要求至少两次测量。如果延迟的cTn水平升高，并没有明显的疾病，其原因更可能是心肌炎或者其它长期的原因。cTn轻微的的升高最常与心动过速、严重心力衰竭，肺栓塞，低血压或者未控制的高血压有关。这些升高是由于多种不同机制的混合造成的。严重心力衰竭有关的cTn升高最高可以达到40%的病例。由于心力衰竭cTn升高更常见于患者合并冠心病、高血压、糖尿病和肾衰。这些情况下，cTn升高患者具有更高的死亡率和早期再住院率。在室上性心律失常中，cTn常常轻度升高，出现在心律失常发作的1h以内。在肺栓塞和肺动脉高压中，cTn升高的水平与病变的程度、心电图改变的幅度，右室过负荷的超声征象呈正相关，更为重要的是，与预后正相关。cTn不升高提示零死亡，合并症风险更小。阴性预测值在97-99%。然而，cTn升高偶尔在轻度肺栓塞患者中也可以监测得到。其阳性预测值相当低（34-42%）。加上利钠肽，cTn升高可能帮助指导溶栓治疗的选择。然而，溶栓的适应症不能仅仅基于这个参数。cTn更显著增高见于应激性心肌病。该病的原因不清，也许是模棱两可。在脑卒中和SAH中，儿茶酚胺水平升高，而cTn常常出现轻微升高。无心肌缺血的临床表现，没有必要重复地测量cTn以便除外AMI。多数心包炎病例导致cTn的升高。其升高通常持续数日，无下降或者甚至持续上升。cTn升高见于心脏挫伤，心脏除颤后，心内膜活检后或者心律失常消融后，但是出现非常少。超过三分之一患者心脏电极起搏患者cTn中度升高，高于URL，然而，升高在24 h内消失。心血管并发症增加的风险被预告，在感染和其它严重条件下cTn也轻度升高。然而，cTn升高与这些情况相关，但不是可靠的预后指标。