【指南】《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读之急性心力衰竭部分

急性心力衰竭：指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。以急性左心力衰竭最常见，可引起急性肺淤血, 肺水肿，以及周围器官灌注不足，心原性休克的一种临床综合征。

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临床评估及监测应明确

（1）容量状态；

（2）循环灌注是否不足；

（3）是否存在急性心力衰竭的诱因和(或)合并症。

1.1 无创性监测床边监护仪持续测心率，呼吸,血压，血氧饱和度，体温，动脉血气，ECG等。

1.2 血液动力学监测血液动力学状态不稳定病情严重疗效不佳的。方法有右心导管，外周动脉插管，肺动脉插管。

1.3 生物学标志物检测

（1）利钠肽：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断;；有助于评估严重程度和预后。

（2）心肌坏死标志物：有助于评估其严重程度和预后。

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治疗

2.1 一般处理

（1）体位：半卧，端坐位，双腿下垂；

（2）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度<90％的患者。

（3）出入量管理： 无明显低血容量因素每天入液量在1500 mL以内，不要超过2000 mL。每天出入量负平衡500 mL，严重肺水肿负平衡1000~2000 mL/d，甚至3000~5000 mL/d，3~5 d 后渐减少负平衡量。应注意低血容量，低钠，低钾血症。钠摄入<2 g/d。

2.2 药物治疗

（1）基础治疗：阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C。

（2）利尿剂：襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

（3）血管扩张药物：此类药可用于急性心衰早期阶段。可降低左、有心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。

（4）正性肌力药物：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

（5）血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。

（6）抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。

2.3 非药物治疗

（1）主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。

（2）机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。

（3）血液净化治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗， 低钠血症(Na+<110mmol/L) 且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。

（4）心室机械辅助装置：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。

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急性心衰稳定后的后续处理

3.1 病情稳定后监测：人院后至少第1个24 h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。

3.2 病情稳定后治疗

（1）无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。

（2）伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。

（3）原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。

来源：中华心血管病杂志 2014年2月第42期

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