黄煌：日本东洋学术出版社采访应答稿（一）

2015年4月21日，我在南京接受日本东洋学术出版社的山本胜旷、井上匠两位记者采访，回答了记者有关经方的一些问题。下面是采访应答稿部分。

记者：在您为我们撰写的稿件「我们为什么要推广经方」一文中,您阐述了以下4个推广经方的理由,①疗效可靠,②具有客观性,③是看人而不是看病,④可以应对复杂多变的病症。我们计划在《中医临床》杂志翻译刊登这篇文章的同时,将这次采访的内容也一并介绍给读者,提问内容如下。

问：中医辨证论治的最关键之处在于「如何把握病机」。这一点与您重视方证的观点好像是正好相对立的,果真如此吗?现代中医学的病机哪里存在问题?

答：我不认为把握病机与重视方证是相对立的，方证与病机应该是一个硬币的两个面，不能偏废。那么，我为何强调方证呢？这与我职业相关。作为一个教师，如何让医学生们能尽快掌握方剂的应用，是最重要的。因为，疗效会给医学生带来兴趣，带来自信。恽铁樵先生就是因为用麻黄汤治愈了儿子的伤寒气喘，才笃信经方；大塚敬节先生口腔溃疡久治不愈，后得以老医授甘草泻心汤一方，服后遂愈，之后改学汉方。现代中医学的病机学说非常系统，说理性比较强，但如何应用并提高疗效，是一个亟待需要解决的问题。现在病机的教学和研究上，有庸俗化、简单化的倾向，比如，过分强调五脏病机，是偏颇的；用四个字的病机术语去解释复杂的病机，是不可能的；将传统的病机学说异化为西医的疾病病理，是危险的。

问：正如您所指出的那样,病机看不见,摸不着,难以客观地去证明。因此,也就有可能任意宣扬随心所欲的理论。但是,作为探求证侯本质的做法,抽象地去想像某一症状,或某种症候群出现的理由,不被表面现象所迷惑,是否反而能抓住其本质。症状所见有时可以反映证候的本质,有时也会由于假象而导致错误的判断(这也许是由于经验不足所致)。也有人认为对于疑难和复杂多变的病症,把握病机才显得尤为重要。您如何看待这样的意见?

答：您所说的没有错，但这是人类思维的一般规律，属于哲学层面的解释，中医临床有其特殊的思维方式。我曾经观察过一些老中医的思维过程，他们往往反复看舌苔摸脉搏或切腹部，最后，用“这个人要吃桂枝”，“这个人不能用附子”，“这个人要肉桂黄连一起吃的“这样的话来结论，也就是说，他们的眼睛里，是一个个的方证和药证，而不是理论和病机，作为临床思维的最后产物，那就是处方。将思维直接锁定在方证上，是古典中医学的一大发明，《伤寒论》的方及证，就是临床诊疗的规范，是对复杂病情所做的深层次的有效干预手段。方证相应，见此证便用此方，没有那么复杂的推理。

方证识别是一种执简驭繁的方法，是古代中国人的智慧。比如最近我们的微信群里有个案例，是个严重的肩周炎患者，主治医生根据其少腹充实的方证，用桃核承气汤，两剂后，患者就能抬举。也是网络上的案例，一个年轻人的脱发，头发油亮，天枢穴处有明显压痛，也用桃核承气汤，头发迅速生出。这个“少腹急结”就是桃核承气汤方证之一。在方证相应的模式里，没有疑难病复杂病的说法，只有认识方证准确不准确的问题。

那么，是否就是不要理法了呢？不是的，对方证而言，理法是较高的层次，开方，更需要具体化的方证和药证，理法只能给你一个方向，而目标的确定，还必须落实到方药上。因为同一补气药，人参黄芪的药证不一样；同一养阴方，炙甘草汤与白虎加人参汤的方证不一样。方证不相应，疗效就出不来。作为一个中医师来看，他对疾病的有效干预要比对疾病的理论解释要更重要。

问：在方证相应模式中,以症状所见为依据,选择与之相对应的方剂。这种情况是以《伤寒论》中所记载的主治症(症候群)为基础的,但是临床上几乎没有和《伤寒论》所记载的症状一摸一样的病人。这样的话,如何去判断是什么证?能否列举一些具体的病例来介绍一下,通过怎样的操作来判断患者的证候的?

答：恕我直言，您对方证的认识是片面的。方证的证，不是症状，是证据，是安全有效使用本方的证据。其内涵包括疾病名、体质状态在内，疾病名如太阳病、少阳病、中风、伤寒、狐惑、血痹、结胸、虚劳等，甚至包括了暂时无法命名的疾病，如小柴胡汤证等。体质状态如尊荣人、失精家、湿家、亡血家等。举例而言，“往来寒热”不是一个症状，而是一个症候群或综合征，是包括了持续的发热性疾病、反复发作的过敏性疾病以及自身免疫性疾病等在内的一大类疾病。简单地认定方证相应就是对症状用方的认识是错误的。

《伤寒论》记载的方证，是经典的方证，是经方方证识别的基础，用经方的经典依据，当然是《伤寒论》原文，但是，又不能拘泥于原文。因为《伤寒论》原文的论述是不全面的，张仲景仅仅是用他简练的笔法描绘了适用人群的一个局部特征，或者是记录了适用疾病的某种表现特征或某一疾病的某个症状。也就是说，《伤寒论》的原文，仅仅是方证的一部分而已，看原文，必须要在经典的基础上复原方证的全部。如何复原？可以从病机去理解，这是传统的做法，但是，我们则采用复原其适用人群特征以及建立主治疾病谱的办法，所谓的适用人群特征，就是适用这首经方的人群的体型体貌、心理行为、脉舌腹证、好发疾病等客观的特征；所谓主治疾病谱，就是适用这首经方的病名或症状名。这是经方应用的必然。

举个例子，要用大柴胡汤，第一，看看体型体貌：体格壮实，面宽，肩宽，颈部粗短，胸宽厚实，肋夹角呈钝角，上腹部饱满。中老年多见。第二、判断精神心理：面部肌肉僵硬，表情严肃。容易抑郁、焦虑，容易烦躁发怒。常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。 第三、进行腹诊并询问饮食状况：上腹部充实饱满或有压痛，舌苔厚，多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口臭、便秘等，特别容易腹胀腹痛、进食后更甚。第四，询问既往史：易患胰胆胃病，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、反流性胃病、高血压、高脂血症、肥胖，以及支气管哮喘、乳腺小叶增生等。

当这样的患者出现在您面前的时候，那怕只是有以上四点中的一二点，就要注意了，这个患者可能是大柴胡汤人，可以服用大柴胡汤。如果他患有的疾病，是我前面所说的那些疾病，是胰胆病，反流性胃病，是支气管哮喘、是高血压高脂血症，是抑郁症，等等，那使用大柴胡汤的可能性是非常大的了！这就是我在摸索的经方应用模式，即方—病—人模式。这是一种思维模式，比较简单。也就是说，我看病，临床上只寻求三个点及其关系，这三个点，就是方、病、人。方，是经方，配伍用量相对固定的药物组合，是规范的方；病，是现代医学明确的诊断，也包括传统医学固有的病名，是客观存在的痛苦；人，是在你面前那个活生生的人，是有心理特征社会属性的高级生物。在看病时，我常常在思考这些问题：这个方，能治这些病吗？适用于这个人吗？这个人，该用什么方？用这个方安全吗？这个病，该用什么方？用这个方有效吗？就是这个三角思维。（未完待续）

问：从您的病例来看,有时使用伤寒方,有时也有增加中药药味的情形。这种情况,是根据患者的“正证(典型证)”再加上出现的其他症状去相应地增加中药药味的吗?请讲解一下您对于药味加减的思维方法。

答：经方药味和用量的增减，是必须的，但要谨慎，特别是我近年来更强调原方，这出于教学的需要，原方是规范；另外，也出于研究的需要，原方便于积累经验。但临床还是有加减，一是我还在学习过程中，从当年的杂方派转身的过程还是非常痛苦的，二是临床确实原方不够，需要加减，但要加减，也是宜加不宜减。比如多采用合方法，如大柴胡汤，经常与栀子厚朴汤、桂枝茯苓丸合用；小柴胡汤，经常与当归芍药散、半夏厚朴汤、五苓散合用。

增减药味的依据，主要看是否有兼夹的方证药证，如大柴胡汤合桂枝茯苓丸，大多患者既有上腹部按压满痛等大柴胡汤证，又有舌暗、面红等桂枝茯苓丸证；大柴胡汤加黄连，大多有脉滑、舌红、烦躁等黄连证。还是那句话，有是证用是方。

问：中药的运用是以您总结编写的《张仲景50味药证论》中的药证为基准的吗?这一点似乎与现代中医学中被人们所熟识的《中药学》中的功效有所不同, 是《中药学》存在什么问题吗?

答：是的，我用药以《张仲景50味药证》为基准。确实，这种用药法与现在通用的《中药学》思路有所不同，主要不讲中药的药性理论，而强调中药的主治，也就是药证，就是用药的证据，这种思路和方证相应是一致的。之所以这么做，倒不是另起炉灶，而且遵循古代的用药经验，重视客观的指证。其目的是弥补目前通用的《中药学》教学中过多强调药物功效，而忽略了药物的应用，强调了药物的共性，而忽略了药物的个性。中药和方剂的课程是非常难讲的，对教师的临床经验要求高，如果纯理论的教学，往往只能泛泛而谈。

问：您用不用后世方?如果用的话,像经方一样后世方也有其方证吗?

答：用的，我常用的五积散、防风通圣散、血府逐瘀汤、荆芥连翘汤、二至丸、犀角地黄汤等都是后世方。后世方也有方证，方证明确了，临床就好用了，疗效好。可惜，后世许多方的方证还不是很明确，需要研究，需要完善。药证也是如此，张仲景药证是比较明确的，但是，后世的李东垣药证、朱丹溪药证、叶天士药证等，如果也能一一明确，那大家就一看就会用，那多好！我也试图总结叶天士《临证指南医案》的药证，但没有成功，因为叶案太简略，客观指证少，议论多，难以总结规律。

问：如果方证相应模式没有效果时,下一步该如何考虑?

答：临床确实有难以治愈的疾病，或者无法评价疗效的疾病，我有时也很苦恼。首先考虑的，是我的方证没有辨清，或者还有没有熟悉的方证。这与我的临床经验不够，了解的信息不足有关。我不怀疑方证相应模式的错误。方证相应是我们临床医生追求的境界。

问：目前,在中国围绕“经方”是一种什么样的状况?争论的焦点是什么?代表人物除您之外，还有些什么人物?

答：经方，在当今的中国中医界是一个热词。甚至在社会上，出现了许多经方爱好者。要了解情况，只要用百度搜索一下“经方”这个关键词。同时，到书店也可以看到有关经方的书籍是很好销的。现在有关经方的培训或学习会议也非常受欢迎。经方热起来了。

关于经方的争论，主要在于讲经方要不要理论的问题，方证相应要不要讲病机的问题，要经方，要不要后世方的问题。这些问题，在你们的提问中已经体现出来了。这是不少中医的焦虑，因为经方不是方，经方是经方医学的代名词，经方医学的走红标志着中医临床思维的一种演变，是对传统的教科书模式是有挑战性的。公开的大规模的学术争论不多。

问：以前积极使用经方的医师似乎属于少数派,现在临床应用上是一个什么样的现状?积极使用经方的人多起来了吗?

答：我国经方医学的现状可以用“满园春色关不住，一枝红杏出墙来”来形容。这些年来，经方确实受到国内外关注，经方书籍被读者热捧，但是，高校以及管理高层的反应依然迟缓冷淡。不是不知，也不是不想，而是心有余而力不足。各大中医院对利润不大的经方不感兴趣，不仅仅是不会用，更是不想用。

前几年，我办经方学习班，来的人大多为基层医生，但这几年情况发生改变，各大医院的医生多了，有不少是科主任，都是中年骨干，这批人对经方感兴趣后，影响非常大。2004年底，我开了个网站，叫“黄煌经方沙龙”，本来是和研究生讨论的平台，但开通后点击率逐日攀升，现在成为了一个公益网站，点击率已经冲破1250万。我在国内讲座多，2014年，我在杭州、昆明、兰州、郑州、北京、长春、广州、石家庄等地做过演讲，国外的邀请也不断，去年，就去了澳大利亚、加拿大、德国、瑞士、新加坡、马来西亚、爱沙尼亚等国，今年元旦，是在台北，3月，我去了旧金山、西雅图到纽约，今年的计划要去瑞士、德国、新加坡和马来西亚，都是讲经方。另外，中国农工民主党中央与国家中医药管理局也准备推广经方，已经编印了有关手册，今年国内的培训讲座会更加繁忙。

问：以北京中医药大学为中心的学院派经方与您所推广的经方有什么不同之处?

答：您既然把他们定为学院派经方，而且和我推广的经方相对比，那可能您已经闻到我身上有股乡野的气息了（笑）。

问：请介绍一下关于经方的教育状况。您是如何给学生讲授经方的临床应用的?

答：经方的教育目前主要是面向医生的继续教育项目。中国的高等中医院校一直开设《伤寒论》《金匮要略》课程，这也是经方的教育。但这些课程，课时少，很多学校没有列为必修课。所以，这两门课程一直处在被边缘化。现在经方被重视后，这些课程的处境可能会有改善。但如果教学内容不改革，教师的临床水平不提高，要让学生们喜欢这两门课，可能还会继续边缘化。我在南京中医药大学开设《经方应用》讲座已经近10年，这是一门任意选修课，每周一讲，每次讲一张常用经方，每个学期共12讲。讲座很受欢迎，常常座无虚席，不仅有我校的大学生，还有外来的旁听的医生。上周就来了3位杭州的医生。

问：请介绍一下关于您最近的活动情况。其反响如何?

答：我确实忙。最近，有四个国外的研究生在南京，还有好几个进修医生和研究生，5月份将是研究生论文答辩的季节，今年有四个研究生毕业，其中博士研究生张薛光的《论近代经方派的形成及其原因分析》做了一个经方学术史的研究，我比较满意。昨天我去了广州，广东省中医院为我建立了一个经方工作室。该医院有好几位高级医生配合我从事经方的研究和推广工作。我希望其中一位博士生做经方家医案的收集整理工作，如能出版一套经方家医案全集就最好了。最近，我刚刚完成《黄煌经方使用手册》（第三版）的修订工作。这是一本经方使用的规范性的文件。

问：请讲述一下围绕经方中国国内今后的展望。

答：经方是中国中医学术发展的一个新的增长点，可以肯定，高等中医院校会逐步重视经方，但由于经方人才的缺如，往往会显得力不从心。各中医学会会将经典培训作为继续教育项目的重头，而经方必定是要安排的。根据这几年中医图书出版的行情看，经方书籍继续看好。网络依然是经方推广的重要平台，特别是微信这一社交平台的出现，会出现更多的以经方为号召的微信群和微信学校。经方爱好者的群体将不断壮大，经方逐渐走入家庭，出现前所未有的经方大众化趋势。乐观地看，中国政府的医疗改革，可能会促成官方对经方的关注，因为经方价格低廉，推广经方有利于抑制“大处方”的顽疾。我还设想，如果彻底割断以药养医的利益链，让中医师由“卖药人”回归“开方人”，那中医界学习经方的热情会更高。还有，如果放宽经方制剂上市的限制，经方的开发将会引起制药公司的强烈兴趣，那经方的推广会更加好。

（2015/4/19