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2011 年，笔者曾在丁香园论坛骨科版发表帖子（点击文末左下角阅读原文即可进入论坛查看），彼时，仅对中国知网 2010 年的文献进行检索，就发现数百篇文献主张「清洁手术预防性应用抗生素常规 7 天以上」。 几年来我们经历了「史上最严限抗令」，并且卫生计生委持续进行了 3 年的「抗菌药物临床应用专项整治」，风声是越来越紧。 最近，丁香客的一个抗菌药物专题重新展示了 4 年前的这个帖子，好奇心驱使，今天再次检索了中国知网 2015 年的文献，结果仍然让人震惊。 文章报道了人工关节置换术治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效，不无讽刺的是这个名为「临床合理用药」的杂志，居然主张术后常规「应用抗生素 3-5 天」。 虽然，建议术后用 7 天的文献少了很多，但用 3-5 天、1-3 天的却还有很多。你能相信，所有这些文章都是同行专家审核评议通过，代表行业内较高水平的么？ 规范用法： 根据卫生计生委颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术预防性应用抗菌药物的指征： 1. 手术范围大、时间长、污染机会增加； 2. 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 3. 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 4. 高龄或免疫缺陷者等高危人群。 给药方法： 1. 术前 0.5－2 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 2. 手术时间不超过 2 小时，术前用药一次即可。 2. 如手术时间超过 3 小时，或失血量大于 1500 mL，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时。 3. 总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 其他循证医学证据 JBJS 关于围手术期感染控制的骨科教程明确指出，抗菌药物的应用在创口闭合后 24 小时内必须停止。预防性应用抗菌药物的时间超过 24 小时不仅不能达到预期的效果，相反，还会导致耐药菌的二重感染。而只有在一些特殊情况下，才推荐多次应用，比如手术时间超过 4 小时，或术中出血量大于 1500 ml。（J Bone Joint Surg Am. 2010;92:232-9.） 文章十分强调，预防性应用抗生素，必须在手术开始前的 1 小时内开始，上止血带之前必须滴注完毕。 在一项前瞻性多中心的研究中，1922 例全髋置换，感染率约为 2.6%（50 例），作者发现与感染最相关的因素是「在切开以后才开始预防性应用抗生素」，身体状况较差（ASA 评分大于 2 分）等因素，而在手术结束后延长预防性应用抗生素的时间，以及应用抗生素骨水泥等方法对于降低感染率没有帮助。作者强调预防性应用抗生素的用药时机，反对术后延长预防性应用抗生素的时间。 术前 1 次用好，胜过术后 10 次 很多广谱的抗菌药物在人体达到血药浓度的高峰所需要的时间大约是半小时，并且我们平时都主张抗菌药物要快速滴注（万古霉素等除外），使其迅速达到有效血药浓度。 之所以强调术前 30 分钟滴完，当切开皮肤后，即使潜在的来自空气、周围环境、器械以及患者自身的细菌进入创口。手术部位已经达到抗菌药物的有效血药浓度，这样便可起到有效的预防作用。 也就是说预防性应用抗生素，是为了解决手术过程中进入创口的细菌，如果进入创口的致病菌是抗生素敏感的，那通过术前单剂量的抗菌药物就能控制，如果是不敏感的，即使用的时间再长，也没有用处。 上止血带以后，药物很难进入手术的肢体，因此应在上止血带之前滴注完毕；手术时间延长，比如大于 4-6 小时，术前滴注的抗生素经过代谢，血药浓度可能已经降至有效浓度以下，而失血过多（加上补液）也同样会降低血药浓度，因此， 需要追加一剂。 国内有的手术室或许并没有层流和中央空调，汗水嘀嗒，人员串流过甚，器械消毒不靠谱，甚至苍蝇蚊子都能光顾。哪怕用主任的账号特批也得多用几天，可这样真能解决问题么？还是只求个心理安慰？ |
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