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原文标题：Conversion of ephalomedullary Nail Fixation to Hip Arthroplasty:Technical Points and Pitfalls 原文作者：Samer Attar, MD, FACS, David Manning, MD, and Mark Spangehl, MD 原文出处：Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2014 Oct;43(10):472-5. 摘要 股骨近端骨折现已常规使用髓内钉来治疗，但仍有多种情况的内固定失效，比如内植入物断裂或切出，骨折畸形愈合或不愈合，或是退行性关节炎的加重。在此基础上换为全髋置换，相比于普通的初次全髋置换，技术要求更苛刻，也更容易伴随并发症。 在本文中，我们回顾了股骨髓内钉失效后行全髋置换的手术技巧和可能出现的误区，以帮助骨科医生尽可能的减少患者术中和术后并发症。 全民医疗保健中，股骨近端骨折占重要地位，而关节囊外转子间和转子下骨折占其半数以上，通常使用髓内钉或外侧钢板螺钉固定。 股骨粗隆间骨折以稳定和不稳定为特点区分开来。不稳定骨折为逆粗隆间骨折，骨折线延长到粗隆下，伴随有股骨距的破坏。文献表明，这类骨折最适合使用髓内钉治疗。 而对于稳定的粗隆间骨折，固定方式莫衷一是。髓内钉的使用正越来越多，其支持者表示，这种术式缩短了手术时间和术后恢复时间，并且改善了生物力学的传导性能。其他研究者则认为髓内钉除了花费较高，与动力髋螺钉固定没有临床差异。尽管没有明确的令人信服的证据表明髓内钉使得并发症减少、临床效果改善，但其还是普遍开展起来。 在一些案例中，内固定需要翻修，其发生通常是因为骨折不愈合，内植物失效或切除，股骨头缺血性坏死或退行性关节炎的加重。已有几位作者描述过内固定失效后换为全髋置换的案例，研究表明，使用髋关节置换作为补救手段，是一种切实可行、可反复验证的减少患者疼痛、改善功能的方法。 髓内钉换全髋置换的手术资料非常罕见。近期，研究者报道说在已行髓内钉的患者身上进行髋关节置换，相比于普通的初次全髋置换，因为术中和术后的潜在并发症发生率较高，手术更加复杂。 临床中，会遇到因上诉原因需要行髋关节置换以补救髓内钉固定失效的案例，本文中，我们将针对这类复杂的手术给出一个大的框架，并指出其中的一些技术要点。 术中所用设备准备
要点和技术 1、患者侧卧位于可透视手术床上，预留C臂机操作空间。 2、取下主钉所有的远端锁钉，短髓内钉的远端锁钉也许可以经近端切口取出。 3、尽可能的通过经原切口进入，但不能影响到髋关节置换操作。若有影响，可以根据术者的判断和经验，选择后侧或是外侧入路。可能需要做转子滑移截骨，特别是粗隆骨折块未愈合的情况。 4、松解臀大肌肌腱，如果必要的话，还要松解其止点。由于粗隆部骨折碎片的不愈合或畸形愈合，骨的解剖形态会有所改变。 5、取钉前脱位髋关节。如果螺旋刀片或股骨颈钉没有完全切出股骨头，这一步骤有利于股骨头脱出髋臼。另外，由于软组织挛缩僵化以及骨的畸形，脱位可能会很困难，取出内固定后进行脱位，因钉孔所致的骨缺损会增加应力性骨折的发生风险。 6、确认髓内钉的进针点。检查臀中肌和臀小肌在内固定植入时有没有收到损伤。术者需要仔细分离松解外展肌止点。如果有必要，沿转子内侧缘使用高速磨钻。异位骨会妨碍显露，需要清除。仔细检查粗隆骨折块周围，以确定髓内钉是否伤及外展肌。 7、确保髓内钉近端完全显露，以避免取出过程中发生断裂。髓内钉顶端一旦显露出来，首先拧下顶端尾帽。然后从侧面取出螺旋刀片或拉力螺钉，如果取钉部位有增生，可以用高速磨钻清理，此时股外侧肌可能需要被切开。理想上，由于骨折块移位或退钉，螺旋刀片或螺钉会有一定的突出。 8、螺旋刀片或螺钉取出后，使用取拔器将主钉从髓腔内击出。如果配套的器械不好用，可以使用通用的取出设备。理论上，为了防止主钉在股骨髓腔内旋转，在取出螺旋刀片和拉力螺钉之前就要将取出设备安装到主钉上。 9、确保股骨大粗隆周围有足够的空间，避免在取钉的时候不小心造成粗隆间骨折。由于骨折不愈合、内固定失效、内固定植入时造成的骨缺损或者是手术显露时对碎骨块的清理，股骨粗隆处的骨块已相当薄弱。 10、检查髋臼软骨因股骨颈螺钉切出而受到的损伤。如果软骨完好无损，是否需要进行表面置换取决于医生的偏好和患者的选择。如果软骨受损，则需要显露髋臼，并准备髋臼假体置换。如果患者要求较低，而且软骨损伤很小，可以行半髋置换。 11、探查股骨近端余下部分的情况，特别是股骨距内侧的骨质和骨折愈合情况，粗隆间骨折块通常是游离的，小转子可能会与股骨距分离。透过不愈合或畸形愈合的近端骨折块，观察股骨远端髓腔情况。 12、根据术者习惯，选择一款非骨水泥或骨水泥假体，根据髓内钉远端固定距离、远端锁定位置和应力阶梯来决定假体长度。如果近端粗隆骨折块畸形愈合，不允许假体进入远端髓腔，可以使用高速磨钻拓宽髓腔或行大转子滑移截骨术。通常患者骨质较差，这类患者绝大多数都是老年人，能选择允许早期活动和承重练习的假体会更好。 13、选择骨水泥假体，如果股骨距内侧有严重的骨缺损，可以选用股骨距替代型假体（图 1A，1B）。如果骨缺损不是很严重，术者可以使用骨水泥重建骨内侧股骨距。 图1 （A）病理性粗隆间骨折，最初用髓内钉固定，可见骨折不愈合、螺钉切出。（B）行骨水泥股骨距替代型半髋置换术后 14、选用非骨水泥假体，如果骨质允许，可以根据术者习惯选择初次或翻修假体。如果近端骨折块已经愈合，并且股骨近端解剖位置良好，可以选用干骺端匹配假体；如果股骨近端不允许进行匹配固定，则需要选用加长的股骨远端匹配型假体，以实现远端骨干固定。在使用铰刀或软钻扩髓或假体植入前使用钢缆环扎可以避免医源性股骨骨折的发生。 15、如果骨缺损严重，股骨近端骨重建可以作为有效的补救措施。 16、在关闭切口前，术者也许需要处理外展肌肌腱的损伤或粗隆间未愈合的骨折块。根据外展肌完整性不同，其修复方法也不同，通常,先尝试左右修复。如果组织允许。如果有良好的腱性部分，通过在骨质上钻孔缝合可以提供更安全的固定。此外,转子爪型板和捆扎线缆也已经成功地用于转子骨折和骨折不愈合。 讨论 由于手术时间延长、出血量增加带来的潜在风险，髓内钉换全髋置换是一项技术要求苛刻、操作复杂的手术。术中需广泛切开暴露，以确认内固定情况以及移动股骨确保内固定物的安全取出。骨的解剖结构通常会因骨折不愈合或畸形愈合而改变。 另外，外展肌群受损的风险很高。粗隆间骨块通常已经受内固定失效或骨折不愈合的牵连（图 2A，2B）。臀中肌和臀小肌通常在内固定植入时已遭受损伤，而在取出时会进一步对其造成损伤。取钉后也会暴露出之前内植物和螺钉所遮掩的骨质缺损。 图2 （A）骨折短缩、内翻成角畸形愈合，近端骨质异常增生。（B）取出髓内钉后行非骨水泥全髋置换术。粗隆骨折块游离，导致患者臀中肌无力，需依靠手杖辅助行走。 Bercik和同事们就侧方钢板螺钉换关节置换和髓内钉换关节置换进行了对比，表示后者在技术上更有挑战性，手术时间，出血量以及住院时间都比行钢板螺钉换关节置换手术有所增加。 Exaltacion和同事们研究了20例髋部骨折髓内固定失效换髋关节置换的病例，报道显示其平均手术时间为166分钟，平均出血量为621ml，45%的患者大转子骨折不愈合。 最近，Pui和同事们进行了一项关于侧方钢板和髓内钉换髋关节置换术后的并发症发生率的研究，结果显示，髓内钉换关节置换的并发症发生率（41.9%）明显高于侧方钢板的并发症发生率（11.7%）。 总之，随着髓内钉越来愈多的用于稳定的粗隆间骨折，术者也要认识到，当其失效而行髋关节置换进行补救时会面临更大的挑战以及更高的并发症发生率。
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