建筑施工安全事故案例分析 第二章 模板坍塌事故案例（7）

建筑施工安全事故案例分析

第二章 模板坍塌事故案例

案例三十二：浙江省上虞市“01.07”起重伤害事故

一、事故简介

2008年1月7日，浙江省上虞市金通华府工程施工现场发生一起施下升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失70万元。

该工程分为两期，于2006年1月开工，总建筑面积20．23万㎡，合同造价约3亿元。发生事故的为2期4号楼，18层，主体结构基本完工。4号楼施工升降机为人货两用施工升降机(以下简称为升降机)，2007年7月9日初次安装验收，安装高度为51m，绍兴市特种设备检测院进行了检测；8月4日和9月26日进行了二次升高，未经有关部门检测检验，事发时井架实际高度为70．5m。当日13时左右，2名施工人员搭乘升降机到14层进行地面清理。当升降机上升至9层时，吊笼突然整体下坠，坠落至地面。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位驻地主任、项目经理、项目总监理工程师等8名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚；施工、监理、劳务、设备制造等单位分别受到相应经济处罚。

二、原因分析

1．直接原因

升降机在使用过程中由于曳引轮防钢丝绳脱槽措施失效，发生钢丝绳脱槽，造成主轴磨削，发生断裂，在升降机吊笼整体下坠过程中，防坠安全器未起作用，导致事故发生。

2．间接原因

(1)施工升降机存在产品缺陷，滑轮、曳引轮未设置有效防止钢丝绳脱槽措施；防松绳开关选用自动复位开关，钢丝绳松脱时，防钢丝绳松、断绳装置未能有效动

作；限速安全器动作时，带动偏心夹紧轮夹紧导轨的连杆因强度不足而破坏，使防坠动作失效；极限开关选用自动复位型；吊笼和对重底部未设置缓冲装置。

(2)防坠安全器未进行有效封闭，内外粘有大量黄油和杂物。

(3)升降机二次升高后，未进行检测检验，未做防坠试验。

(4)施工现场对升降机的维护、保养不到位，未在设备运行前检查曳引轮、钢丝绳等关键部位。

三、事故教训

这起事故暴露出升降机制造单位未能严格执行国家的有关法律法规和国家标准、行业标准，设备的安全装置未正确选型，产品质量不合格，给施工现场安全使用埋下重大隐患；升降机在使用过程中没有及时维护、保养，二次升高后检验检测工作把关不严；施工、监理单位未对升降机安全状况进行有效舱理。

四，专家点评

这是一起由于施工升降机曳引轮防脱槽装置失效造成主轴削磨断裂引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出生产制造单位产品质量低劣、日常使用过程缺乏维护保养等同题。我们应认真吸取教训，做好以下几项工作：

1．施工机械安全装置是机械安全的基本保证。在这起事故中，几道防护措施均失效导致了事故的发牛。一是曳引轮防钢丝绳脱槽措施和防松、断绳装置失效，在使用中，钢丝绳从曳引轮上脱槽，进入齿轮箱与曳引轮之间间隙，使主轴被钢丝绳磨削而断裂，升降机吊笼整体下坠。二是在下坠过程中，两只限速安全器因关键零件强度不足断裂而失效。三是两只防坠安全器因内部沾有大量油污，吊笼处于非自由落体运动，防坠安全器未动作，造成两套防坠装置均未有效工作。四是井架底部未设置缓冲装置，结果造成人员死亡。施工单位应严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》，把好升降机安装、提升的验收和检测检验关，加强设备日常的维护和保养，加强班前自检，加强操作人员安全教育培训。监理单位应加强对升降机的日常管理，发现事故隐患或不安全的施工行为及时制止或上报，确保安全生产。

2．确保产品质量是施工机械本质安全的保证。根据国家标准《施工升降机》、《施工升降机安全规程》规定，钢丝绳式施工升降机在设计制造中应确保以下设施、装置安全可靠：一是滑轮或曳引轮应有防止钢丝绳脱槽的措施；二是极限开关应选用非自动复位型的，吊笼越程超出限位开关后，极限开关须切段总电源使吊笼停车；三是防松绳开关应选用非自动复位型的，当两条钢丝绳其中一条出现相对伸长量超过允许值或断绳时，该开关切断控制电路，吊笼停车；四是防坠安全器应防止由于外界物体侵入或因气候条件影响而不能正常工作。五是人货两用升降机，其底架上应设置吊笼和对重用的缓冲器。升降机制造单位应严格依照国家的有关法律、法规和国家标准、行业标准生产制造设备，把好产品质量关、监测检验关，确保设备的本质安全。

3．做好施工机械进场检验至关重要。对于施工升降机这类容易发生群死群伤事故的机械设备，施工单位特别是总包单位一定要做好其进场检验工作。不仅要检查设备的相关资料是否齐备，还要监督设备产权单位对升降机按规定进行检测检验，并督促其加强设备的日常维护保养等。注意其主体结构、传动系统的可靠性，还必须经过试验验证其安全防护装置的灵敏度、可靠性。

案例三十三：黑龙江省哈尔滨市“07?14”物料提升机吊笼坠落事故

一、事故简介

2007年7月14日，黑龙江省哈尔滨市尚志大街综合楼工程施工现场，发生一起物料提升机吊笼坠落事故，造成3人死亡、3人重伤，直接经济损失270万元。 该工程为24层框架结构，建筑面积34000㎡，合同造价4151万元。7月14日9时左右，施工人员使用物料提升机从首层地面向lO~12层作业面用手推车运送水泥砂浆，同时吊笼内乘坐6名施工人员。当吊笼运行至距地面约40m时，牵引钢丝绳突然从压紧装置中脱落，吊笼坠落至地面。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、工长2人移交刑法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、监理单位项目总监、建设单位现场代表等11名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚和记过、警告、辞退等行政处分；建设、监理、施工、劳务等单位分别受到责令停业整顿、罚款等行政处罚。

二、原因分析

1．直接原因

物料提升机安装至现高度后，牵引钢丝绳末端的压紧固定不符合规定要求。压紧固定装置未按规定加装防松弹簧垫圈，同时未按要求安装钢丝绳夹，吊笼在运行中正常的振动使未加防松弹簧垫圈的压紧螺栓松动，压紧力不足，牵引钢丝绳脱落，导致吊笼坠落。

2．间接原因

(1)总包单位在组织安装物料提升机作业中，违反国家有关规定，由工长组织不具备相应操作证、不懂专业技能的作业人员自行安装物料提升机，导致牵引钢丝绳末端压紧固定不符合要求；同时施工人员违章乘坐吊笼，为事故的发生埋下了隐患。

(2)安装单位未按照相关规定编制专项安装(拆除)方案。监理、总包单位未对安装人员的资格进行审查，致使不具备专业技能的人员随意作业。对现场作业人员违章乘坐吊笼未进行有效的管理。

三、事故教训

1．这是一起典型的因违章指挥、违章作业而引发的较大事故。总包单位安全生产管理意识淡薄，现场管理混乱，存在严重违章指挥、违章作业现象。工长自行组织不具备专业技能的作业人员违章进行物料提升机安装作业。作业人员违章乘坐物料提升机吊笼。

2．监理单位未尽到监理职责，对施工现场及安装作业中存在的一系列问题未能及时发现并督促整改。

四、专家点评

这是一起物料提升机牵引钢丝绳末端紧固件松动造成钢丝绳脱落而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位擅自组织物料提升机安装作业，现场违章指挥、冒险蛮干等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：

l.资格预审和过程管理是机械安全的摹本保证。物料提升机属建筑起重机械，按照《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》等国家有关规定，其安装单位必须具备相应的资质，施工人员必须具备专业技能并持证上岗。在安装作业前必须按规定编写专项安装方案，严格按程序进行审批。安装作业完毕，施工单位应组织监理、安装、使用单位共同验收，保证动力、传动及安全装置齐全有效，确保安全运转。

2.加强安全培训教育足提高遵章守纪意识的有效途径。物料提升机在设计、制造、动力装置及安全装置等方面均不具备载人功能，在相关规范中有明确的规定，所以加强对施工现场的安全管理，教育作业人员遵章守纪，提高自我保护意识是杜绝违章作业的必要措施。总包单位应健全对建筑起重机械设备的管理制度，加强对现场作业人员的安全教育，加强对施工现场违章行为的查处力度。

3.强化监理职能是提升质量安全管理的有力措施。监理单位应严格履行监理职责，特别要严格对危险性较大的专项施工方案的进行审核，同时在实施过程中对危险环节要采用旁站式。

案例三十四：重庆市万州区“06.21”塔吊倒塌事故

一、事故简介

2007年6月21日，位于重庆市万州工业园区在建的移民就业基地标准厂房c幢工程，发生了一起塔吊倒塌事故，造成4人死亡、2人重伤。

该工程建筑面积15806．59㎡，工程造价1426．9万元。事故发生时处于基础施工阶段。发生倒塌的塔式起重机型号为QTz4210型，于2007年5月19日进场。6月3日某私人劳务队受挂靠的设备租赁公司委托，与施工单位项目部签订了塔吊租赁合同，合同中有塔吊安装、拆除等内容。塔吊安装完毕后没有经有关部门验收和备案登记，就了6月3日投入使用。因该工地所使用的两台塔吊安装高度接近，运行中相互发生干扰。劳务队队长指派4人对塔吊进行顶升标准节作业。18时许，将

第12节标准节引进塔身就位后，在尚未固定的情况下，塔吊向右转动约为135°时，塔吊套架以下部分向平衡臂方向翻转倾覆，致使塔帽、起重臂、平衡臂坠落至地面。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：设备租赁单位负责人移交司法机管依法追究法律责任；建设单位现场代表、项目经理、临理单位现场总监等13名责任人员分别受到撤职、吊销执业资格、罚款等行政处罚；施工、监理、设备租赁等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证等行政处罚；责成该工业园区管委会向当地人民政府作出书面检查。

二、原因分析

1．直接原因

该塔机顶升作业时，操作人员违反了“起重机顶升作业时，使凹转机构制动，严禁塔机回转”的安装规定，在标准节引入塔身就位尚未固定的情况下，操作塔机回转，造成塔机倒塌。

2．间接原因

(1)设备租赁公司无塔吊安装资质，违法组织施工人员进行塔机安装和顶升标准节作业。塔机未经验收，就投入使用，在施工的过程中，使用无操作资格的施工员，现场安全管理失控。

(2)施工总包单位未认真执行塔机安装使用的相关规定，造成非法安装塔吊且未经验收就投入使用；塔吊顶升操作人员未经培训，不具备上岗资格；在顶升作业的下方安排施工人员作业，形成立体交叉作业，加重了事故伤害程度。

(3)监理单位未认真履行安全监理职责。该工程总监、现场监理未履行核查塔吊安装验收手续职责，不采取措施制止塔机非法安装和使用。

(4)建设单位未认真履行安全管理职责，未制止该塔吊非法安装和使用。

三、事故教训

1．安装、顶升、拆除塔吊必须由取得相应资质的单位完成，操作人员必须具备执业操作证书，熟练掌握安全操作技能。

2．使用单位应认真执行塔吊安装使用相关规定，塔吊安装后必须组织有关部门进行验收合格方可投入使用。

3．监理单位应认真履行安全监理职责。核查塔吊安装验收手续，确保安全。

四、专家点评

这是一起典型的由于无资质、超范围违法施工引发的生产安全责任事故，事故的发生暴露出该工程施1单位机械设备管理失控，违规组织塔式起重机安装作业且

未经验收就投入使用、安全管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：

1．严格把守准入关。安装单位必须取得相应资质，在资质范围内从事塔吊安装、顶升、拆除作业。操作人员必须考取操作证书，熟练掌握基本安全操作技能。

2．加强过程监管。塔吊顶升属危险性较大的分部分项工程作业，按照相关规定，应设置危险作业区域并指派专人看护，无关人员不得人内，更不得交叉作业。塔吊在拆装顶升过程中必须严格遵守如下几点：一是起重力矩和抵抗力矩必须平衡，二是顶升作业时不得同时进行吊物作业，三是严禁转向回转。

3．严格设备验收制度。使用单位应遵守相关规定，在塔吊安装后必须组织有关部门进行验收合格方可投入使用。

4．健全完善监理工作的检查监督体系。监理单位应认真履行安全监理职责，核查塔吊安装验收手续，确保安全。在这起事故中，监理单位未认真履行安全监理职责，未采取任何措施制止塔吊非法安装，未核查塔吊安装验收手续，也未制止其使用。

案例三十五：黑龙江省双鸭山市“04.12”塔吊倒塌事故

一、事故简介

2007年4月12日，黑龙江省双鸭山市兴盛家园工程施工现场发生一起塔式起重机倒塌事故，造成3人死亡、2人重伤，直接经济损失134万元。

该工程为4栋高层建筑，总建筑面积5.68万㎡。发生事故的1号楼位于该工程项目南侧，事故发生时，该楼已施工至5层平台。当日10时左右，塔吊正在吊运试块用混凝土，料斗及混凝土总重509吨。塔身第1标准节西南角主弦杆突然断裂，塔吊上部倒下，部分塔身、司机室及配重砸到该楼5层平台上，3名正在进行楼板混凝土浇筑的施工人员被压在机身下，1人被倒下的塔身刮伤，塔吊司机受重伤。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：塔吊制造单位售后负责人移交司法机关依法追究刑事责任；项目经理、塔吊司机、总监理工程师等20名责任人分别受到吊销执业资格且5年内不予注册、开除、暂扣监理资格证书等行政处罚；总包、监理、塔吊制造等有关责任单位分别受到相应经济处罚。

二、原因分析

1．直接原因

塔吊安全保护装置起重力矩限位器、起升电机热敏开关被人为短接失效，使塔吊司机无法掌握所吊荷载大小而盲目操作，数次或多次超载工作，致使塔身主肢由超拉应力工作，引起初始裂继而随着吊载次数累加，裂纹扩展，导致突然断裂引起倒塔。另外断裂处焊缝中存在焊接缺陷．对裂纹的形成和扩展起促进作用。

2．间接原因

(1)该型号塔吊在标准节设计中，制造厂家在主弦杆角钢内侧与螺栓套管内焊缝相应部位加了一尺寸较小的角钢，使螺栓套管内焊缝焊趾处应力集中变得严重，加速了纵裂纹形成。

(2)该型号塔吊变幅机构最大变幅速度达到44m／min，未设置强迫换速装置，在小车向外运行，起重力矩达到额定值的80％时，无法自动转换为低速运行，增大了动载荷，违反了《塔式起重机安全规程》有关规定。

(3)特种设备制造监督检验检测机构在接到制造厂家批量检验申请后，对该台设备未进行检验检测就颁发了《起重机械安全技术监督检验合格证书》。该台设备制造装机后，检验检测机构进行了补检，但未对配电部分、安全装置进行检测，也未发现该产品标准节焊缝中存在的焊接缺陷。造成了存在严重安全隐患的产品进入市场。

(4)安装单位在安装过程中，未在厂家技术人员指导下进行调试，未进行安装结束后的自检验收工作，即将设备交付施工单位。

(5)使用单位在塔式起重机操作前，未按《塔式起重机操作使用规程》中有关规定进行检查，违章操作，长期使用不具备安全生产条件的设备。特种设备维修工未经建设行政部门考核合格，取得特种作业人员资格证书从事维修保养工作，日常安全检查不到位。

(6)特种设备验收检验检测机构在进行验收检验检测过程中，检验人员工作失职，检验项目中“9．3力矩限位器、9．5强迫换速、9．7回转限制器”结论失实，所验收设备不具备使用条件。

(7)制造厂家质量保证体系中技术负责人的职称为助理工程师，不符合国家关于《机电类特种设备制造许可规则》中第二章第八条“技术负责人应掌握与取证产品

相关的法律、法规、规章、安全技术规程和标准，具有国家承认的电气或机械专业工程师以上技术职称”的规定，该质量保证体系对产品制造无法提供质量保证。

(8)安全监理工程师监理过程中未严格依法实施监理，对施工单位违反《塔式起重机操作使用规程》作业现象监督不到位，未能及时发现该工地存在的安全事故隐患。

三、事故教训

1.制造企业片面追求利益最大化，管理松散，安全责任不落实。任用不具备资格的人员作为主要技术负责人，无法保证设计、制造、质量符合要求。售后服务不认真，未能认真履行合同，没有制约措施，反馈不及时，责任制不落实，安全管理上存在漏洞。

2．检验检测机构不认真执行检验、审核、审批程序，不认真履行职责，把关不严，不按照《起重机械监督检验规程》操作，导致不合格产品流人市场。

3．特种设备的安装过程管理不善，未按《建设工程安全生产管理条例》的要求进行自检验收，将安装不合格的设备交付施工单位。

4．施工单位安全主体责任不落实，未真正树立安全第一的思想，未摆正经济效益与安全生产的关系，未建立特种设备使用、管理制度，未及时发现事故隐患，违章作业现象得不到有效制止，存在违章指挥现象，长期使用不具备安全条件的设备。

四、专家点评

这是一起由于塔式起重机力矩限位器等安全装置失效，同时又超载作业造成主弦杆断裂而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出塔吊生产制造企业、检验检测机构、拆装及使用单位等有关学位管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：

1．这起事故是多环节、多部门违规，在重要的安全节点上全面缺失控制造成的。反映出工程建设各个环节的管理人员、操作人员、执法人员专业知识欠缺，安全意识淡薄，管理形同虚设。有关单位要以此为戒，注重安全生产和职业技能培训教育，提升从业人员专业素质。

2．出厂时特种设备制造检验。如这一点把住了，不合格的产品就到不了工地。这起事故的发生是必然的，因为在生产制造、出厂检验、现场安装、安装后的自榆、投入使用前的验收、使用单位的日常自检、监理单位的安全检查、操作人员的操作等诸多环节，没有一个环节是按照技术标准和管理规定进行的，是典型的多环节违规。相关学位及人员要加强生产过程监管，以确保机械本质安全。

3．强化设备检验，有效防范事故。我们只要在检验过程中把握住关键点，这起事故是完全可以避免的。一是出厂时特种设备制造检验。二是安装过程的自检和特种设备安装后的验收检验，如这一关把住了，即使是不合格的产品流人了工地，也能够及时发现，使其不能投入使用。三是司机对设备不按照安全使用管理规定进行日常的安全检查，只用不管，盲目使用根本就不合格的起重设备。