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通常对任何儿童性发育特征出现年龄较正常儿童平均年龄提前2个标准差以上，即性发育启动年龄显著提前者，称为性早熟。本病属于内分泌疾病。目前全世界普遍认为，女孩在8周岁以前、男孩在9周岁以前出现第二性征者临床可判断为性早熟。本病女孩较男孩多见，男女之比约为1:（4～5）。 性早熟的发病机制和病因，分为中枢性性早熟和外周性性早熟，两者具有明显的差异。 ① 中枢性性早熟：称为完全性性早熟或真性性早熟，指由于下丘脑一垂体一性腺轴功能提前激活，导致性腺发育及功能成熟。与正常青春发育成熟完全一致，并具有一定生殖能力。中枢性性早熟包括继发于中枢神经系统各种器质性病变和特发性性早熟两大类。所谓特发性性早熟又称为体质性性早熟，是指没有器质性病因的性早熟，此类型以女孩居多（约占女孩性早熟的80％～90％），女孩比男孩多5倍，是CPP中最常见病因；继发性性早熟以男孩居多，约占男孩性早熟的60％。 ② 外周性性早熟：亦称假性性早熟，是非受控于下丘脑－垂体－性腺轴功能所致的性发育，有性激素水平的升高，并促使第二性征提前发育，但无生育能力。 ③ 部分性性早熟：单纯乳房早发育、单纯阴毛早发育、单纯早初潮。 此外，提前出现的第二性征与其真实性别相一致者称为同性性早熟；反之为异性性早熟。 由于真性性早熟时骨骼成熟加速、长骨骨骺提前闭合，患儿成年身高常较正常人矮；性发育提前，月经发生过早，给患儿及家庭带来一定的社会心理压力，不利于患儿的成长。 中医早在《素问·上古天真论》中就明确指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。天癸者，阴精也。经络学说认为乳房、阴部皆为足厥阴肝经所络。由此可见，人体正常的发育及性腺的成熟，主要与肾、肝二脏功能及天癸的期至有关。这些论述对了解本病的发病机理及指导辨证论治有重要意义。 现代进行了本病的中医学临床与实验研究，认为本病的病变主要在肾、肝二脏，其发生多由：1肝郁化火；2阴虚火旺、相火妄动所致，治疗多采用疏肝解郁；滋阴降火等法，取得了较好的疗效。 【病因病机】 现代研究认为，本病的发生多因疾病、过食某些滋补品、含生长激素饲料喂养的禽畜类食物，或误服某些药物，使阴虚火旺、相火妄动；或肝郁化火，导致“天癸”早至。其病变主要在肾、肝两脏。 1．阴虚火旺（肾火）： 肾藏精，主生长发育与生殖，具有促进机体生长发育和生殖的生理效应。小儿肾常不足，易出现肾之阴阳失衡，常为肾阴不足，不能制阳，相火偏亢导滞天癸早至，引起生长加速，第二性征甚至月经提前出现。火性炎上，常同时表现出烦躁易怒，面红潮热，多汗等症 2．肝郁化火（肝火）： 肝藏血，主疏泄，为调节气机之主司。若因疾病或精神因素导致肝气郁结，郁而化火，火热内迫，疏泄失调，易导致“天癸”早至，出现性早熟。同时，因气机升降失司，阻遏于胸，出现乳房胀痛，胸闷不适；肝经郁热熏蒸于面部，易出现痤疮；湿热下注，则带下增多、色黄。 【临床诊断】 1．诊断要点 （1）女孩8岁以前，男孩9岁以前，出现第二性征。 （2）一般女孩先有乳房发育；皮下脂肪增多，出现女性体型；约在乳房发育后一年长出阴毛，多数是阴毛随同外生殖器的发育而出现，最后月经来潮和腋毛出现。 （3）男孩表现为过早的睾丸增大（≥4ml容积），阴囊皮肤皱褶增加，阴茎增长增粗；可有阴茎勃起。出现阴毛、痤疮和胡须生长；声音变低沉；精子生成，可在5～6岁时有精子成熟并夜间泄精；体力较一般同龄人强壮。 （4）过早发育可引起患儿骨骼生长加速，骨龄提前，可造成终生身高滞后，身材矮小。 （5）理化 影像检查： ①血清性激素水平测定：促性腺素释放激素（GnRH）试验，（LHRH）兴奋试验。促卵胞生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、血浆睾丸酮等，其含量随性早熟的发展而明显增高。 ②拍摄左手和腕部X线正位片，手腕骨龄成熟超过实际年龄，与性成熟一致。 ③阴道脱落细胞涂片检查：观察阴道脱落细胞“成熟度”是诊断体内雌激素水平高低简单可靠的方法，是衡量雌激素水平的活性指标，也是诊断和鉴别真假性早熟的重要依据。它比血清雌激素水平测定更稳定、更可靠。 ④腹部B超：了解患儿子宫、卵巢的发育情况。 2．鉴别诊断 （1）单纯乳房早发育：为女孩不完全性性早熟的表现，起病常小于2岁，仅乳房轻度发育，常呈周期性变化。不伴有生长加速和骨骼提前发育，血清E2h和FSH的基础值常有轻度增高，GnRH兴奋试验中FSH峰值增高。 （2）单纯阴毛早发育：属性早熟的特殊类型，男女均可发病。好发于6岁左右，除阴毛外可伴有腋毛发育，但无其它副性征出现，无性腺发育，亦不发生男性化。部分患儿可有轻度生长加速和骨龄提前。常有家族史。可能与肾上腺功能早现、过早分泌大量雄激素有关。 （3）外周性性早熟：误服含有性激素的药物或食物是导致儿童性早熟的常见原因，女孩可有不规则阴道出血，且与乳房发育不对称。当男孩出现性征发育而睾丸容积仍与其年龄相称者应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等。单侧睾丸或卵巢增大者需除外性腺肿瘤的可能性。性腺肿瘤者性激素增加明显。 【辨证论治】 1．辨证思路 性早熟的共有症状为第二性征提前出现，临床主要辨别其虚实。虚为肾阴不足，相火亢旺，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。实为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红 舌苔黄，脉弦细数。 2．论治方法 性早熟的治疗原则以滋阴降火或 疏肝泄火为主。 3．证治分类 （1）阴虚火旺 证候 女孩乳房发育及月经提前来潮；男孩生殖器增大，有阴茎勃起。伴颧红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌红少苔，脉细数。 辨证 本证是临床最为常见的证候，系小儿肾阴肾阳失衡，肾阴不足，相火亢盛所致，属肾对生殖机能调节障碍的一种表现。临床以第二性征提前出现，兼阴虚火旺证为辨证依据。 治法 滋补肾阴，清泻相火。 方药 知柏地黄丸加减。常用药：知母、生地、玄参、龟版、山药滋肾阴，降相火；黄柏、龙胆草、牡丹皮清热泻火；泽泻、茯苓健脾以滋肾。方中龙胆草应从小剂量开始，逐渐加量，以免过量引起克伐胃气之弊。 阴道分泌物多者加椿根白皮、芡实；阴道出血者加旱莲草、仙鹤草；五心烦热者加竹叶、莲子心；潮热盗汗者加地骨皮、白薇、五味子。 （2）肝郁化火 证候 女孩乳房及内外生殖器发育，月经来潮；男孩阴茎及睾丸增大，声音变低沉，面部痤疮，有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒，心烦易怒，嗳气叹息，舌红苔黄，脉弦细数。 辨证 证属肝经郁滞，日久化火，致天癸早至，第二性征提前出现。足厥阴肝经循阴部，抵少腹，布胁肋。胸闷不舒，嗳气叹息，急躁易怒，是肝经郁滞之征。 治法 疏肝解郁，清心泻火。 方药 丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、枳壳疏肝解郁；牡丹皮、栀子清血中之伏火； 龙胆草、夏枯草泻肝经之实火，并可清下焦湿热；生地、当归、白芍养阴和血，以制肝火， 祛邪而不伤正；甘草调和诸药。 乳房胀痛者加香附、郁金、瓜蒌皮；带下色黄气味秽浊者，加黄柏。 【其他疗法】 1．中药成药 （1）知柏地黄丸：每服3～6g，1日2～3次。用于肝肾阴虚，相火妄动证。 （2）大补阴丸：每服3～6g，1日2～3次，用于阴虚火旺证。 （3）丹栀逍遥丸：每服3～6g，1日2～3次，用于肝郁化火证。 （4）龙胆泻肝丸：每服3～6g，1日2～3次，用于肝火偏旺证。 2．针灸疗法 （1）耳针：取内分泌、卵巢、睾丸、肝、肾点。 （2）体针：取三阴交、血海、肾俞、肝俞、太冲等。 3．西医治疗 本病治疗应依据病因而定。中枢性性早熟的治疗目的是：控制或减缓第二性征发育，延缓性成熟过程；抑制性激素引起的骨成熟，防止骨骺早闭而致成人期矮身材；同步进行适当的心理和行为指导，以使儿童健康成长。 （1）药物治疗 ①促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：其作用原理是利用下丘脑激素类似物竞争性抑制自身分泌的GnRH，减少垂体促性腺激素分泌。可按50～100 μg／kg 用药，每4周肌注1次。由于本药可延缓骨骺愈合，若能尽早治疗可改善成人期最终身高。 ②性腺激素：其作用机制是采用大剂量性激素反馈抑制下丘脑-垂体促性腺激素的分泌。如甲孕酮（安宫黄体酮）可用于女孩性早熟。口服剂量为每日l0～30mg，分次口服。出现疗效后减量维持。环丙孕酮是17－羟孕酮衍生物，不仅可阻断性激素受体，并可减少促性腺激素的释放，剂量为每日70～150mg/m2。氯地孕酮，剂量为每日2mg，此药抑制性发育的作用较强，副作用较少。 （2）手术治疗：确诊性早熟是由于肿瘤引起者，应及早手术切除。 【预防与调护】 1．预防 （1）幼儿及孕妇应慎用补品，禁止服用含有性激素类的滋补品，如人参蜂王浆、鹿茸、 花粉等制剂，以预防假性性早熟的发生。 （2）儿童不使用含激素的护肤品。 （3）不食用含生长激素合成饲料喂养的禽畜类食物。 （4）哺乳期妇女不服避孕药。 （5）发现患儿有性征发育的早期表现，要及时到医院接受正规检查治疗。 2．调护 （1）提醒家长要注意保护儿童，避免遭受凌辱，造成身心创伤。 （2）对患儿及家长要详细解释，说明特发性性早熟发生的原因和对患儿无大妨碍的情 况，做好精神安慰，解除其思想顾虑。 【文献摘要】 《沈氏女科辑要笺正·经水》：“二七经行，七七经止，言其常也。然禀赋不齐，行止皆无一定之候。” 《本草纲目·论月水》：“女子二七天癸至，七七天癸绝，其常也。有女十二十三而天癸至产子，如褚记室所载平江苏建卿女十二受孕者。” 《冯氏锦囊秘录·女科精要》：“凡女人禀赋旺，则十三岁即行；禀赋怯，则愈二七。” 【现代研究】 （1）基础实验研究：儿童性早熟的发病机制较复杂，可能与神经内分泌功能密切相关。宋文惠等利用放射免疫分析法测定20例特发性性早熟女孩血清瘦素水平，幷与正常同龄女孩对照比较。结果显示患病组女孩血清瘦素水平较对照组明显升高，其差异有显著性，提示血清瘦素水平与其体重呈正相关。提示性发育启动需要一定的体重及瘦素水平，瘦素对性发育过程起了促进作用。［1］近年来，许多学者对中药治疗性早熟的作用机理进行了研究，有研究结果发现滋肾阴泻相火中药可明显抑制中枢兴奋性氨基酸递质的释放及促进抑制性氨基酸递质、神经肽Y和β内啡肽的释放，使下丘脑GnRH神经元的功能活动明显降低，GnRH的基因表达水平显著下调，GnRH的合成及分泌明显减少，从而明显抑制下丘脑－垂体的促性腺功能。但这还有待进一步的验证。 （2）病因病机研究：性早熟的主要病因病机表现为：阴虚火旺、血热妄行、肝郁化火、脾虚痰结。傅绪梅认为，性早熟与小儿的生理、病理特点有关。小儿乃纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故在病理上多出现肾阴亏损，相火偏旺，阴阳平衡失调，表现为青春期提前发动，月经过早来潮。[2]蔡德培等发现75例性早熟女童均有不同程度的阴虚火旺证象，如怕热、口渴、面红升火、烦躁易怒、盗汗、便秘、舌质红绛或舌边尖红等，认为本病系属肾对生殖机能调节障碍的一种表现。经滋阴泻火中药治疗，随着阴虚火旺证象的显著改善，血清FSH、LH及E2水平显著下降，子宫、卵巢显著回缩，第二性征明显消退。据此认为下丘脑—垂体—卵巢轴提前发动、功能亢进很可能是真性性早熟女童肾虚相火旺证的物质基础。[3]时毓民等报道，25例性早熟女童多有阴虚火旺的症状，按其出现比例，依次为急躁易怒、口渴、怕热、便秘、盗汗、面部升火、五心烦热、舌质红等。应用放射免疫分析法（RIA）于治疗前测定患儿血FSH、LH、E2，并与10例正常青春期前女孩进行比较，发现FSH、LH、E2均有明显增高（P＜0.01＝。[4]王云珍等认为，人体生长发育与肾脏密切相关，肾虚患者出现下丘脑—垂体—肾上腺皮质功能低下的表现；反之肾阳（命门之火）过于旺盛则会出现性早熟的现象，第二性征提前出现，兴奋易躁，头晕，耳鸣，梦遗，舌红，脉弦数。表现为阴虚、阳亢。[5]任小巧认为幼女性早熟皆与进食补品有关，过食甘温，易致血热妄行而阴道出血。治宜凉血止血固经。[6]刘传珍认为本病多见于女童，乳房呈异常发育状，既有阴虚火旺，又有脾肾两虚之痰湿凝滞、瘀滞脉络。[7] （3）辨证论治研究：陈永辉认为本病的病变主要在肾、肝两脏，其发生多由肝郁化火或阴虚火旺、相火妄动所致。故辨证主要辨别其虚实。虚者为肾水不足，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴降火。实者为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红苔黄，脉弦细数。治宜疏肝解郁，清泻肝火[8]。 目前临床报道中医药治疗女童性早熟常用治法有：滋阴降火、疏肝通络、凉血固经、化痰散结。时毓民用自制滋阴泻火的早熟合剂（生地、知母、黄柏、龟板；龙胆草、玄参、夏枯草等）治疗儿童真性性早熟90例，其中女童84例，85.7%有肝肾阴虚火旺表现，治疗结果有12例服药后得到改善，总疗效达86.7%，无效的12例中有7例因病情好转自行停药,导致病情反复。认为滋阴降火中药可以延缓骨龄的增速，有利于改善最终身高。[4]杨美琳等报导25例儿童性早熟患者，2例颅内肿瘤者采用手术治疗，其余23例用知柏地黄丸治疗，每次1丸，每日2次。4例真性性早熟患者同时加用安宫黄体酮治疗，开始用量每日4～8mg，最大量用至每日10mg，每日1次，肌注。结果：4例真性性早熟于用药1.5～2月阴道出血停止，3个月后乳房开始缩小，皮肤色素纹消失，复查骨龄维持在治疗前水平，骨龄提前情况相对下降。19例假性性早熟者单用知柏地黄丸治疗，乳房发育均在2个月内开始缩小，3～5月内外阴着色消退，大小阴唇变小，骨龄维持在治前水平。 刘传珍用消郁活络汤治疗一因乳房硬块郁郁寡欢、胃纳减退者，药用当归、赤芍、白芍、酸枣仁、远志、丹参、橘核、陈皮、山楂、首乌、郁金、木香，连服1个月后，隔日1剂，配合心理疗法而愈。并用加味二陈二仙汤治疗因长期进食肥甘、补品，而致形体偏胖，乳房异常发育肿胀有硬结的患儿，药用姜半夏、青皮、陈皮、仙茅、仙灵脾、王不留行、炮附子、川贝、炮山甲、全瓜蒌、荔枝核、益智仁，连服2～4周，症状消退。[7]任小巧用先期汤治疗幼女性早熟，方药：当归6g，炒白芍6g，生地黄6g，炒黄柏3g，炒知母3g，炒黄芩2.4g，炒川芎2.4g，阿胶2.4g，艾叶2.1g，香附2.1g，灸甘草2.1g。治疗15例，全部在用药2～5剂时阴道停止出血，随访2～4年无1例复发。[6] 王芳以疏肝健脾、化痰散结为法治疗幼儿乳房发育症32例，疗效较为满意。基本方：柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，茯苓10g，潮白术10g，青皮6g，炙香附8g，荔枝核15g，橘核10g，夏枯草10g，昆布15g，炮山甲6 g，炙甘草6g。加减法：舌苔白腻，去当归，加法半夏；大便干结，去白术，加瓜蒌仁。治疗结果显效25例，有效5例，无效2例，总有效率93.75％。［10］段爱平治一幼儿因长期服食含有避孕药的母乳而致性早熟，除立即停食母乳外，以解郁泻火为主，药用当归、白芍、夏枯草、青皮、郁金、柴胡、知母、黄柏。服药15剂，双侧乳房缩小三分之二，阴部分泌物消失，1年后随访，未见复发。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2972123763 |
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