马大正老师治疗妇科杂病验案四则

作者：温州市中医院  陈祥艳

 

马大正老师，温州中医院中医妇科主任医师，博士生导师，全国名老中医，享受国务院特殊津贴，第三、五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，中医妇科临床数十载，个

人著作达八本，每日接诊120人次以上，年门诊额突破3万，既具有深厚的中医理论根底，又有丰富的临床经验，笔者有幸随师学习，亲聆教诲，受益匪浅。现将其治疗妇科杂病的经验，举例介绍如下。

案一：崩漏

病案：初诊：邹某，38岁。原发不孕18年，月经淋漓不尽2年，刻经行24天未净，量不多，色黯。B超检查子宫内膜厚 7mm，双侧卵巢增大，左侧42*22mm，右侧33*24mm，两侧卵巢一个切面可见10个以上直径5-6mm的小卵泡。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：崩漏 瘀血内阻

西医诊断：多囊卵巢综合征、功能性子宫出血。

治法：破血化瘀止血

方药：鼠妇6g  丹参15g  益母草20g  当归9g  鹿衔草20g  蒲黄10g  五灵脂10g，3剂。

复诊：药毕经净，妇科检查未见异常。

    按语：崩漏为临床常见妇科病症，常见于妇女临近围绝经期，或少女初潮以后，及部分中年女性，历代医家对本病的介绍治疗比比皆是，然用鼠妇治疗崩漏乃马老一人之举。鼠妇是一味临床十分少用的药物，古代许多本草都不收载。《金匮要略》中的鳖甲煎丸中含有鼠妇一味。鼠妇归厥阴肝经。有破瘀血、消癃瘕、通经闭、利水道、解热毒和止疼痛之效。《千金翼方·卷第四》明确记载本品有“主气癃不得小便，妇人月闭血瘕……利水道”之功。患者胞宫瘀滞，新血不安，由是经乱无期，离经之血时瘀时疏，故经血淋漓不尽。鼠妇功擅破血化瘀，臣以益母草、丹参活血祛淤以止血而不留淤，当归补血活血，补中有动，行中有补，乃血中之气药也，鹿衔草善活血止血，配以失笑散活血祛瘀止血。全方共奏活血化瘀止血调经之效，故能药毕经净。

案二：闭经

    病案：初诊：2012年9月5日。金某某，35岁。闭经7月余。末次月经2月份。月经史：5-6/22,量多，色暗红，夹血块，有痛经，伴经前乳房胀痛，纳尚可，夜寐安，大便秘结，2日一解，小便频，无尿急，尿痛。易怒，潮热，出汗，寐短，性欲减退。7月间体重增加20余斤。8月6日（附一医）血性激素：FSH 53.40mIU/ml，LH 23.05mIU/ml，E2 432.0pmol/L，PRL 96.47mIU/L，T 1.07nmol/L，P 5.86nmol/L。8月21日B超子宫内膜11mm。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：闭经（肝肾阴虚）。

西医诊断：卵巢功能早衰。

治法：滋肾养肝调经。

方药：左归丸熟地改生地20 g，川牛膝用45g，加天冬15g、糯稻根30g、柏子仁30g、鳖甲30g，7剂。

复诊：2012年9月12日。自觉症状明显好转。末次月经：2012年9月11日，量少，舌脉如上。

方药：益母草30g  桃仁10g  茜草15g  丹皮10 g  赤芍15 g  郁金12 g  琥珀5 g  蒲黄10 g（包煎） 天仙藤10 g。5剂。

按语：祖国医药认为，月经的产生，关键是肾气一天癸一冲任一胞宫这一生理轴的作用，以及气血、脏腑整体的支持与协调。肾气的旺盛、肾精的充足对天癸的成熟、功能的发挥起直接作用，对月经的产生起着主导作用和决定作用。继发性闭经的主要病机是肾虚，尤以肾阴虚为主。马老用补肾法治疗本病，主要是在辨证论治的思想指导下，恢复或重建肾阴、肾阳的相对平衡，滋肾益精虽为治疗本病之主法，但须遵循“善补阴者，必于阳中求阴”的原则，阴得阳助，则源泉不竭。上方在阳中求阴代表方左归丸的基础上加天冬、糯稻根、柏子仁、鳖甲而成，增强了滋阴潜阳、调理冲任的功效。方中去滋腻之熟地改生地，《本草新编》称生地“通经，止漏崩，俱有神功。”《本草求原》说：“干地黄乃补宣并行，为因虚得实之良药。”故生地黄有通经作用，治疗虚热引起的闭经。山茱萸、女贞子能强阴益精；鹿角胶、龟甲胶为血肉有情之品，滋肾精，填精益血，且龟板则“专补阴衰、善治肾损”；牛膝补肝肾、引血下行；构杞子有抗衰老、增强性腺功能的作用，鳖甲，《医学入门·本草》称“主女子闭经”，同时具有滋阴潜阳，清热收敛作用，对潮热出汗有特殊疗效，故起到一举二得的效果。方中天门冬滋补肾阴，糯稻根养阴除热止汗，柏子仁养心安神，润肠通便，全方的配伍，注重寓调节肾的阴阳平衡于补肾之中，以平为期，虽为补阴血之剂，然于补阴之中寓有补阳之用，共达补肾精、养精血、调冲任之功。二诊正值患者经期，故以行气活血通经为主。

案三：妊娠梦交

    病案：初诊：应某某，女，26岁。以“停经54天，4天出现梦交2次”为主诉于2012年4月14日就诊。Lmp 2.21，4月14日B超检查：宫内单活胎（约7w），近4天寐梦交两次，无腹痛及腰酸，无阴道出血，恶心，无呕吐，胃纳可，二便调畅。舌淡红，苔薄腻，脉细。

中医诊断：妊娠梦交（心肾不交证）

治法：养心安神，重镇潜阳。

方药：龙齿30g  紫石英30g  茯苓10g  半夏12g  远志10g  菖蒲9g  酸枣仁20g  银戒指（煎汤代水）1枚，5剂。

二诊：2012年4月23日。梦交消失，大便溏。

方药：上方加黄连3g，5剂。

按语：患者妊娠以后血聚于下养胎元，阴血不足，肾水亏涸，不能上济心火，制火无权，更加耗伤阴血。若心火不济肾水，阳强不能固阴，则精不能内守，因之寐梦交。梦交一病，原非罕有，多因患者隐情不言，故临床少有报道，然马老用银戒指（煎汤代水）临床从未报道过。银制品质重下行，《本草纲目》中记载，银具有“安五脏、定心神、止惊悸、除邪气”的功效，煎药时放入银戒指取其重镇安神之效。方中龙齿、紫石英具有重镇安神之功，且能收敛浮越之气，茯苓、远志均可宁心安神。马老治疗妊娠精神或神志方面的疾病，喜用茯苓，远志性善宣泄通达，能开心气而宁心安神。酸枣仁养心安神，且味酸收敛，甘酸化阴，主入心肝，马老常用其配伍治疗心虚失寐。半夏经过炮制后毒性大减，加于方中且用量适中不会对胎儿造成伤害，取其既能降逆止呕，又具和胃安神作用，《灵枢·邪客》有治疗“目不暝”的半夏汤，药有半夏、秫米，用于治疗失寐。菖蒲入心经，芳香走窜，开心窍、益心智，兼具化湿浊、醒脾胃之效。诸药合用，共奏养心安神，重镇潜阳之效，使心神得养，敛摄浮阳，潜阳入阴，使阳固阴守，阴平阳秘，精神自治，则梦交无由而作。

案四：阴吹

病案：初诊：1990年10月16日，许某，24岁，阴吹4个月，食欲不振，进食后2小

时胃脘疼痛，晚间下腹胀，大便秘结，2～3天一解。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：阴吹（脾虚湿盛）

治法：健脾化湿，行气助运。               

方剂：参苓白术散（《和剂局方》）加减。

党参12克  白术10克  茯苓10克  砂仁（冲）4克  佛手10克  枳壳10克  厚朴10克  鸡内金6克  莲子15克  薏苡仁20克  杏仁12克，3剂。

复诊，服药之后阴吹消失。

按语：阴吹可以用“脏腑功能失调，阴阳失去平衡”来概括。《素问·阴阳应象大论》“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳相对平衡是维持正常生理功能的前提，若阴阳失去平衡，则百病从生。马老认为阴吹与中焦脾胃关系最密切。脾胃乃人体阴阳气机升降的枢纽，为后天之本，仓廪之官。若素体脾虚，湿阻中焦，运化失常，升降失序，清阳不升，中气下陷，气体经过阴道排出时与阴道壁产生摩擦，发出与矢气一样的声响，但无臭味。脾虚湿盛多为致病之本。当脏腑功能失调，中焦运化迟滞，阳明胃肠燥结，煎熬胃肠津液，腑气不通，大便难下致胃肠浊气下泄，别走旁窍，干及前阴，可发此证。胃肠燥结多为致病之标。方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君，配伍莲子肉助君药以健脾益气，薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药，砂仁醒脾和胃，行气化滞，是为佐药，枳壳升清降浊，使清阳得升，浊阴得降，气机运行正常，浊气归谷道，阴吹得以治愈，杏仁宣上且润肠通便，一举两得，佛手理气不伤阴，使诸药补而不滞，厚朴行气消积，燥湿除满，鸡内金健脾消食。综观全方，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。