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初诊：2014年5月5日。董某某，26岁。因“痛经9年”就诊。 患者月经欠规则，周期35-37天，经期6-7天，末次月经4月28日。经量中，色深黑红色，血块时有时无，经前腹痛3天，不影响工作，经期腹痛较剧，影响工作，热敷缓解，经前乳胀、腰酸，白带偶有偏黄，无异味，偶有头痛欲寐，睡醒后头痛缓解。寐纳可，小便正常，便秘。现未婚，否认性生活史，青霉素过敏，舌淡红，苔薄白，脉细。辅检：今日本院B超示：子宫三径11.8cm，内膜4mm。 中医诊断：痛经（气血不和）西医诊断：痛经 子宫偏小 治则：调气理血，温阳止痛。 治疗：2014年5月，经前予助孕汤；经期痛经汤、小建中汤（加益母草20g、香附10g、鹿衔草15g、丹参12g）治疗。月经：6.1~6.7。 2014年6月，经前予助孕汤；经期温经汤（去丹皮、麦冬，加益母草30g、元胡30g）；月经：7.5。痛经稍减，夹块。 2014年7月，经前予八珍汤（加菟丝子15g、枸杞子15g、川断10g、杜仲10g）；经期温经汤加减；月经：7.28。痛经减轻。 2014年8月，经前予助孕汤治疗；经迟不至。 2014年9月，9.26 B超：内膜4mm，宫体三径9.9cm。月经未至。予八珍汤（加菟丝子15g、枸杞子15g、巴戟肉12g、仙灵脾12g）、葛根黑苏汤加减治疗。 2014年10月，10.27 B超：内膜5mm，宫体三径10.4cm。月经未至。予补胞汤（熟地20g、紫河车10g、何首乌30g、菟丝子30g、巴戟肉12g、仙灵脾15g、鹿角胶20g、龟甲胶20g、当归15g、槲寄生30g、黄精30g、鸡血藤30g）、八珍汤加减治疗。 2014年11月，11.27 B超：内膜7mm，宫体三径10.9cm。予补胞汤、调冲汤治疗。月经：11.30~12.5，量中，无痛经。 2014年12月，予助孕汤、补胞汤、八珍汤加味、调冲汤治疗。月经：12.28，无痛经。 2015年1月，1.27 B超：内膜7mm，宫体三径12.6cm。予助孕汤、薯蓣丸、调冲汤治疗。月经：1.30，无痛经。 2015年2~3月，继续于我科门诊助孕治疗，痛经消失。 按语：患者痛经长达9年，经前及经期均有疼痛，以经期为著，经来时，喜温敷，经色黯，时有块，此有寒凝也。因患者胞宫偏小，肝肾亏虚，素体肾阳不足，胞宫不得温煦，血凝成块，瘀而作痛，得温则散，故痛减。而患者就诊时正值经后期，诉头痛，寐后则愈，此为虚也。因头为诸阳之会，气血聚于百会也，气血亏虚，则空而作痛，虽非腹痛，病机一也。朱丹溪曰：“经水将来腹痛者，血实也……临行时腰小腹痛者，乃是郁滞……经水过后作痛，是气血俱虚也。”故以气血亏虚为本，血瘀寒凝为标，虚实夹杂。 马老辨其为气血不和证，分周期治疗：非经期时，治在调整阴阳，补益气血，以助孕汤补养肝肾，八珍汤益气和血，加菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾兼顾肾之阴阳，香附行气止痛；经近时以痛经汤行气化瘀；小建中汤温中补虚，缓急止痛，小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖，既能通阳气，又可调营血。此方加活血行气之品，通下瘀滞，止痛更著。6月以金匮温经汤养血散寒，温经祛瘀，去丹皮、麦冬等性寒之品，加益母草30g、元胡30g行气调经，如此治疗三月后，寒凝与瘀血得除，痛经缓解。 自8月起，患者经期迟迟未至，查B超见子宫偏小，内膜偏薄。肾-天癸-胞宫轴功能失调，月经失调，乃至闭经，血海不能满溢，胞宫失于充养，则日渐萎缩。此时，标实得解，当缓治本虚。故以补胞汤补肾养胞，八珍汤滋养气血。马老所创制的补胞汤，以大剂血肉有情之品（紫河车、鹿角胶、龟甲胶等）加熟地、菟丝子滋补肾阴，巴戟天、仙灵脾温煦肾阳；鸡血藤、当归、何首乌、黄精等养血益精。临床上多用于子宫偏小、内膜薄、闭经的患者，有化腐朽为神奇之效，不负“补胞”之名。治疗3月后，患者复查B超，胞宫较前增大，内膜增厚。11、12月月经来潮，痛经已除，遂以薯蓣丸补中益气，以后天滋养先天，巩固疗效以善后。 |
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