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一、用系统和吸引子的理念认识心律失常365医学网 转载请注明 随着当代信息科学的迅速发展，医学技术中的新面孔日益增多。心电散点图的理念于上世纪九十年代从国外传入，经过在国内十多年的研究，已经为一种专门用于海量心电数据分析的实用型新技术。心电散点图的应用，使海量心电数据的分析过程被大大简化，并发现了传统体表心电记录无法获得的心脏电生理的信息，打开了心电数据分析的新视野。365医学网 转载请注明 过去，心律失常的诊断需依赖于心电图中R-R节律、P-P节律、P-R间期等变化，而心电散点图的应用意味着只要有连续心电RR间隔大数据，就可对各种心律失常进行定性、定量分析。由于心电散点图评价心电数据的视角不同寻常，因此需要突破贯性，转换思维，接纳创新，才能在当前研究水平上很好利用这项技术，才能在越来越多的临床积累和观察研究中，不断提高这项技术在心律失常应用领域的水平和扩大拓展空间。365医学网 转载请注明 解剖结构和电生理秉性是整个心脏电生理系统和其中各个子系统的行为基础。人体的整个心电系统是一个由无数子系统有机组合而成的复杂巨系统，每一个同质的行为模式都是一个独立的子系统，各个子系统都有着相互激发、促进、制约、反馈等多种耦合关系。在心律失常分析领域中，最常见的子系统有窦性心律、房性心律、交界区心律、室性心律，以及传导过程中发生阻滞的各种心律等。365医学网 转载请注明 在心脏电生理系统中，每个子系统都有自身特有的吸引子，但是在兴奋传导过程中在与其他子系统发生激发、促进、制约、反馈等耦合关系后，成为整个系统的吸引子。目前应用的RR间期散点图表达的是心室除极间期，貌似仅仅反映室性心律系统，但实际上心室除极间期是所有上位起搏点和冲动传导共同作用的结果。整体中的任何局部出问题时，都或多或少地会对整体特征产生影响，如最常见的室上性早搏使RR间期发生变化的原因是心房或交界区提前发出的激动对RR间期扰动的结果，而室性早搏是心室提前发出的激动对RR间期扰动的结果。两种不同部位的扰动在心电散点图上形成不同的痕迹，导致室上性早搏与室性早搏不同的图形。这是RR间期散点图为什么能区分窦性、室上性和室性心律失常的原因。365医学网 转载请注明 吸引子是反映系统状态的几何图形，单纯窦性心律、单纯房性心律、单纯交界区心律和单纯室性心律控制心室都属于“同质”行为模式，形成分布在45°线上的稳态吸引子。如果心律在不同系统之间交替出现，打破原有规律出现有规律可寻的一时性心律紊乱，而产生过渡态的偶合吸引子——脱离45°线的非稳态吸引子。用心电散点图分析心律失常主要是分析不同吸引子的形态、分布位置、数目、发展趋势，根据这些特点确定心律失常的性质和数量。365医学网 转载请注明 在心电散点图上，形成稳态吸引子的心搏可以是正常起源的窦性心律，也可以是任何部位起源的异位心律，如连续房性心律（房性心动过速、房性逸搏心律等）、连续室性心律（室性心动过速、室性逸搏心律等）、连续性传导阻滞的长RR间期。形成非稳态吸引子的心搏通常是窦性心律与不同部位异位心律的组合，或两个异位心律的组合，反映心律在两个起搏点之间交替。临床上多数心律失常都是间歇性发作性的，意味每一次发作（包括单次心搏和每阵次）都是先形成一个“异位心搏前点”（X是窦性RR间期，Y是异位心搏的联律间期），再形成一个“异位心搏点”（X是异位心搏的联律间期，Y是异位心律的偿间期）和“异位心搏后点” （X是异位心搏的代偿间期，Y是其后的窦性RR间期）。由于这个过程中每个RR间期都参与两个散点的形成，除四分布的室性和室上性早搏图形外，多数心律失常的图形都呈对称性，分布在加速区与减速区。在第四章中述及到的A、B、C、D图依次反映一次异位心搏发生时RR间期的变化过程。其中，作为“早搏前点”的B图分布在快加速区，其图形的长轴——B线反映异位心搏联律间期与其前窦性RR间期的关系，这是诊断心律失常的重要线索，将在各论的各章节中结合图例详细论述。365医学网 转载请注明 二、心律失常心电散点图的分析方法365医学网 转载请注明 窦性心律并不是绝对匀齐，而是在一定范围内不断地根据生理需求发生变化。在反复发生同一心律失常时，由于窦性心率的变异性，决定这些心律失常的散点每次都会随窦率的变化产生一定位移，形成散点集落——吸引子。分析心律失常的过程就是对吸引子进行描述的过程。常见心律失常心电散点图的分析方法主要有诊断模型对照法、逻辑推理法、吸引子分析法与逆向回放法。365医学网 转载请注明 （一）诊断模型法365医学网 转载请注明 临床常见心律失常心电散点图的诊断模型的建立是基于与动态心电图诊断对比、与腔内电生理对比、不同心律失常心电散点图相互对比的临床观察结转果。诊断模型是对同类心律失常归类和特征提取，诊断的特异性因心律失常的类型、频发程度、异位心律起源点的多少、数据的质量、数据时间长度等而有所不同。目前的经验认为，特异性最高的是窦性心律、心房颤动、房颤伴短联律间期的室性早搏、传导比例不断变化的心房扑动等，单纯根据诊断模型就可进行大致的诊断。窦性伴室上性早搏、窦性心律伴室性早搏、传导阻滞、房早未下传等情况，根据诊断模型，再与动态心电图形进行对照，诊断特异性高。365医学网 转载请注明
图1 正常窦性心律的诊断模型365医学网 转载请注明
图2 窦性心律伴室上性早搏的诊断模型365医学网 转载请注明
图3 窦性心律伴室性早搏的诊断模型365医学网 转载请注明
图4 持续性心房颤动的诊断模型365医学网 转载请注明
图5 持续性心房扑动的诊断模型365医学网 转载请注明
图6心房颤动伴室性早搏的诊断模型365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明 图7 心房颤动伴差传的诊断模型365医学网 转载请注明
图8 心房颤动合并心房扑动的诊断模型365医学网 转载请注明
图9传导阻滞的诊断模型365医学网 转载请注明
图10并行心律的诊断模型365医学网 转载请注明
图11 心房颤动伴结性逸搏的诊断模型365医学网 转载请注明
图12 窦性心律伴发作性心房颤动的诊断模型365医学网 转载请注明 （二）逻辑推理法365医学网 转载请注明 根据不同心律失常RR间期变化规律和心电散点图作图原理，可直接解读一部分心电散点图信息。对于分布在45°线上的稳态吸引子图形，可以确认心律为同一起源，根据其分布位置（远端或近端）及形态，可以初步推测其RR间期所提示的心律起源，如正常窦性心律的心率变化范围多在60-100次/分，室性及室上性心动过速的心率多在120次/分以上，而逸搏心律的心率多在50次/分以下；正常窦性心律的图形呈棒球拍形，而异位心律的图形多为紧致的非棒球拍形。再结合动态心电图对照，最后确定心律起源点。365医学网 转载请注明 对脱离45°线的非稳态吸引子图形，根据其位置（加速区或减速区）初步了解是阻滞还是早搏。位于快加速与快减速区的图形反映存在早搏性心律失常，位于慢加速与慢减速区的图形反映存在缓慢性心律失常，如传导阻滞。再与实时心电图对照确认诊断。365医学网 转载请注明 对包含丰富电生理信息的房颤图形，采用逻辑推理，可根据其独有的扇形图形快速确诊，并与其他快速性室上性心律失常的紊乱性心律相鉴别。根据逻辑推理，对房颤伴宽QRS波的起源进行诊断（见第十四章）。365医学网 转载请注明 （三）吸引子分析法365医学网 转载请注明 我们的临床观察提示，同一个吸引子的心搏是同一起源，不同吸引子的心搏起源点不同。在分析复杂或难以鉴别的心律失常时常用到吸引子判断法。根据吸引子内部致密，边缘光滑虚疏的几何图形特征，判断同一个散点集落中的散点是否来源于同一个吸引子。如果是同一个吸引子，则这个散点集落的外缘光滑虚疏，说明为同一起源；如果不是同一个吸引子，则这个散点集落的外缘失去光滑虚疏的特征，说明是不同吸引子重叠在一起的散点集落，由不同起源的心律形成。365医学网 转载请注明 （四）逆向回放法365医学网 转载请注明 运用系统中的逆向回放技术，经诊断模型、逻辑推理、吸引子判断方法大致诊断后，回放动态心电图中的实时心电图进行对照和确认，做出最终的诊断报告。 365医学网 转载请注明 （五）其他365医学网 转载请注明 由于心电散点图是全心搏RR间期的真实写照，表现出明显的个体差，尤如指纹和面容都具有唯一性，在不同个体之间不能完全重复。因此指标的量化无法千篇一律，而是要以“同身测量”为原则进行判断。365医学网 转载请注明 心电散点图的诊断模型是对临床常见心律失常的几何图形表述，对于初学者不失为简单快速入门的方法。但由于心律失常千变万化，尤其是复合型、复杂性心律失常时，常表现不同心律失常模型的复合图形，当不同心律失常相互影响引起RR序列发生变化时，心电散点图也会随之变化，因此，临床实际应用中，需综合运用诊断模型、逻辑推理、吸引子分析和对照实时心电图波形进行诊断。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 |
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