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近日，哥伦比亚大学医学院的Damaraju博士报道了一例令人惊讶的慢性咳嗽的病因，发表在近期新英格兰医学杂志的Clinical Problem-Solving版块。因该疾病极其罕见，容易漏诊，应引起临床上的注意，现编译如下，与大家共同学习。 作者：李贺 来源：医学界呼吸频道 病例介绍 一位63岁的白人因反复咳嗽2年到医院呼吸科就诊。 2年前，患者于上呼吸道感染后出现咳嗽，且咳嗽为干咳，夜间加剧，当时就诊于家庭医生并接受抗生素治疗，无任何改善，随后给予吸入沙美特罗氟替卡松治疗亦无明显改善。患者否认吸烟史及宠物接触史。 既往史：患者既往包括至少5年的间断性关节痛和肌肉疼痛， 2年的夜间盗汗和双下肢凹陷性水肿病史。关节痛发生在颈部、肩关节，腕关节，手关节及踝关节，发作一般平均持续2周，随后的缓解期无任何不适，曾就诊于风湿科医生，进行血清学检测提示抗核抗体及HLA-B27均为阴性。 辅助检查：肺功能检查提示各指标均大致正常，支气管激发试验提示为阴性，胸部CT仅提示轻度支气管扩张，其余未发现改变。故考虑GERD可能为该患者慢性咳嗽的病因，进一步行24h PH监测，并试验性给予质子泵抑制剂治疗。患者拒绝行PH监测，接受了质子泵抑制剂的治疗，但并未在规定时间内回医院复诊。 3年后，患者出现了包括气胀、腹痛、和腹泻等新的症状，并持续了6个月，但这些症状在随后几个月内均消失。胃肠道症状出现2月后，突然出现了严重的腿部疼痛及行走困难，随后1个月，患者出现了严重的头痛并伴有短暂性双目失明，到急诊科就诊，行相关化验检查提示CRP 44.7 mg/dl，ESR 69 mm/h，血红蛋白13.5 g/L，WBC 8.7×103/L，电解质和肌苷水平正常，头颅CT提示正常，急诊医师初步拟诊颞动脉炎和风湿性多肌痛，并给予每天60 mg强的松治疗。 2天后患者头痛症状缓解，短暂性双目失明也未在发生随后对患者进行了颞动脉活检提示不支持血管炎诊断。考虑到快速缓解的神经系统症状，患者继续服用强的松几个月，并表示慢性关节及肌痛明显缓解，咳嗽和长期的双下肢水肿症状轻度减轻。 患者在强的松每天10 mg逐渐减量的过程中，出现咳嗽和关节症状再次加重，故重新就诊于其最初的呼吸科专家。为排查腹部疾病遂行胸腹联合CT扫描，除轻度的间质性肺水肿和双侧少量胸腔积液外，发现腹部大量的肿大淋巴结和近端空场的膨胀，不能除外淋巴瘤可能。 随即行开腹探查和切除淋巴结活检以明确诊断，淋巴结活检病理提示肉芽肿性炎和大量泡沫组织细胞。实验室检查有无Whipple's病的可能，PCR直接16 s基因测序检测到了Tropheryma whipplei DNA，PAS染色为阳性，形态学表现与T. whipplei一致。该患者最终证实为Whipple's病。 知识延伸 （一）Whipple's病 Whipple's病，又称肠源性脂肪代谢障碍，于1907年首次由Whipple报道，是一种罕见的以腹泻和吸收障碍等多系统胃肠道症状为特征的慢性多系统疾病，部分患者仅表现为关节、心脏、或神经系统症状。近年来，随着PCR技术在临床上的广泛应用，本病诊断报告日渐增多。 该病是一种不常见的慢性细菌感染，有多系统受累。通常累及小肠，胃肠道症状突出。典型的是肠粘膜被含过碘酸（PAS）阳性物质的泡沫巨噬细胞浸润，绒毛变形。 大部分病人有腹泻或吸收不良等胃肠道症状，但一些病人仅表现肠道外的症状，包括关节炎、咳嗽、神经系统症状、发热、痴呆和肌肉无力等，可掩盖胃肠道症状导致漏诊。 （二）慢性咳嗽诊断思路 1、慢性咳嗽定义 咳嗽按时间分为三类，急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽3-8周，慢性咳嗽>8周。 2、慢性咳嗽常见病因及诊治思路 慢性咳嗽常见病因包括CVA、鼻后滴流综合征，嗜酸性粒细胞性支气管炎和胃食管返流病，这些病因占了慢性病因呼吸科门诊慢性咳嗽病因的70-95%，其他病因如上面介绍的Whipple's病较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统疾病有关。 对慢性咳嗽的患者进行诊断时应注意重视以下问题： ● 注意询问咳嗽发生的时相、特点、伴随症状和诱发因素。 ● 采集病史时除了了解下呼吸道疾病的相关症状外，还应特别关注上呼吸道如耳鼻喉症状、消化系统疾病尤其是为食管返流病、个人和家族过敏性疾病、药物治疗史和对支气管舒张药物的治疗反应等。 ● 根据上诉情况选择相关检查，首先进行胸部影像学检查明确有无明显的肺部病变。 ● 对于临床症状较为典型的慢性咳嗽患者，可进行初步判断并同时给予试验性治疗。 ● 对于临床症状不典型的患者可按照先常见后少见，先无创后有创的检查顺序进行，依次完善肺功能+支气管激发或舒张试验，诱导痰细胞学检查和多通道食管阻抗-pH监测等检查。 ● 对常规检查仍不能明确病因的患者，应进行HRCT、支气管镜等相关检查，且要考虑有无肺外疾病导致咳嗽的可能。 慢性咳嗽诊断流程图如下： |
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