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【原文】 1．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《伤寒论》（386） 2．大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。《伤寒论》（396） 3．胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》 【组成与用法】 人参 干姜 甘草，炙 白术各三两 以四物依两数切，用水 八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者加干姜足前成四两半，腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 【功效】温中健脾。 【医案】 1．经期过长 初诊：2005年8月2日。黄某，女，35岁，月经紊乱近3个月，月经按期于7月22日来潮，至今12天未净，经量多，经色鲜，夹少量血块，无不适症状。带下无殊，纳可，寐安，大便秘结。8月1日血常规检查提示:血小板 36～74×109/L(正常值100～300×109/L)，血小板压积 0.08（正常值0.12～0.212）。B超检查:子宫三径46mm×41mm×49mm，子宫内膜厚度4mm，宫内节育环位置正常。月经史:16岁初潮，27～30天一周期，3～10天净。生育史：1-0-2-1。舌偏淡嫩，苔薄腻，脉细软。西医诊断：血小板减少症。 治法：温中健脾止血。 方剂：理中汤合黄芪建中汤加味。 党参15g 白术9g 炮姜5g 炙甘草6g 炙黄芪15g 桂枝6g 白芍12g 饴糖（冲）30g 大枣6个，3剂。 二诊：2005年8月5日。经水8月4日晚上净，左侧头痛，舌脉如上。 治法：补益气血。 方剂：归脾汤（《济生方》）加生白芍10g、蔓荆子10g、珍珠母20g，5剂。 三诊：2005年8月31日。月经8月25日来潮，经量中等，今已减少，色暗，足跟疼痛，血液常规检查：血小板120×109/L，血小板压积0.16，舌脉如上。 中药守8月2日方加仙鹤草20g，续进5剂。 四诊：2005年9月6日。服药之后经水即净，现腰酸足跟痛，舌脉如上。 治法：补益肾气。 方剂：肾气丸加杜仲10g、续断10g、仙鹤草20g，7剂。 2．经期过长 初诊：2006年12月21日。张某，36岁，自1998年剖腹产后，经期延长，10多天方净，经量正常，经色鲜红，经前乳房胀痛，经期小腹坠胀不适，带下正常，纳可，大便溏薄。末次月经12月10日来潮，至今12天未净，量已少，褐色。B超检查发现子宫小肌瘤，大小约5mm×4mm×4mm。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）子宫肌瘤。（2）肠炎。 治法：温中健脾，清热止血。 方剂：理中汤合紫参汤加味。 党参15g 炒白术10g 炮姜5g 炙甘草6g 紫参20g 贯众炭20g 地榆15g 槐花20g 阿胶（烊）10g 海螵蛸20g，7剂。 二诊：2007年1月2日。进药一剂，阴道出血即净，大便先硬后软，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质中，无压痛，两侧附件无压痛。 治法：清热活血，软坚散结。 白花蛇舌草20g 半枝莲15g 三棱12g 莪术12g 石见穿12g 皂角刺12g 制乳香4g 制没药4g 荔枝核10g 橘核10g 海藻20g 牡蛎20g 紫参20g，7剂。 3．崩漏 初诊：2005年9月13日。倪某，29岁，因原发不孕就诊，经妇科检查，发现患有慢性子宫颈炎、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤。平时月经周期定，经量中等，6～7天净。末次月经8月9日至8月15日，8月19日开始阴道滴沥出血呈咖啡色，或带中夹血，至今未净，恶心。舌稍淡，苔薄腻，脉细。 治法：温中健脾止血。 方剂：理中汤合桃花汤、柏叶汤加减。 党参12g 炒白术10g 炮姜5g 炙甘草6g 赤石脂20g 侧柏10g 艾叶炭5g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g，4剂。 二诊：2005年9月26日。阴道出血9月17日净，舌脉如上。 继续对证治疗。 4．崩漏 参见“附子汤”条第1案。 5．经行腹泻 初诊：2006年8月22日。杨某，20岁，未婚，经前腹痛腹泻1年有余，从经前7天左右开始腹痛腹泻，伴腹胀，矢气多，泻后则舒，至经净之后腹泻不治自止。平素月经周期规则，经量正常，经色鲜红，夹血块，带下偏多，色白，纳可，寐安，末次月经8月3日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温中健脾，疏肝止泻。 方剂：理中汤合痛泻要方（《景岳全书》引刘草窗方）加味。 党参15g 炒白术10g 炮姜6g 炙甘草6g 防风10g 炒白芍10g 陈皮9g 槟榔10g 神曲10g，7剂。 二诊：2006年8月30日。月经8月26日来潮，经前腹痛腹泻均未发生，经量不多，舌脉如上。 中药守上方去槟榔、神曲，加仙鹤草15g，续断12g，7剂。 6．带下 初诊：2006年9月7日。章某，21岁，带下量多如水1个多月，6月份妊娠近40天曾行人工流产术。平素月经周期规则，经量不多，经色鲜红，夹块，经前小腹隐痛，纳便正常。末次月经8月9日来潮。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈中度糜烂，宫体后位，偏小，活动，质地中等，轻压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。（2）子宫内膜炎。 治法：健脾止带。 方剂：理中汤合赤石脂禹余粮汤加味。 党参10g 炒白术10g 干姜6g 炙甘草6g 赤石脂30g 禹余粮30g 白果10g 海螵蛸20g，5剂。 二诊：2006年9月18日。服药之后带下即少，月经9月12日来潮，昨天净，无带下，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 三诊：2006年9月26日。带下不多，色白，舌脉如上。 中药守上方续进7剂，以巩固疗效。 7．妊娠恶阻 初诊：2005年5月30日。徐某，24岁，妊娠50天，恶心嗳气，口淡，纳欠10天。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 治法：温中健脾，和胃降逆。 方剂：理中汤合小半夏加茯苓汤、橘皮汤加味。 党参12g 炒白术10g 炙甘草6g 半夏15g 生姜10片 茯苓10g 砂仁（冲）5g 陈皮10g，3剂。 二诊：2005年6月8日。恶心嗳气已经减轻，口淡，两侧少腹或觉隐痛，舌脉如上。 中药守上方加吴茱萸4g、苏梗10g，3剂。 8．妊娠腹泻 初诊：2005年5月10日。卢某，24岁，妊娠62天，大便溏软10多天，无粘液便，日解1~2次，伴腹痛，脐下冷，矢气多。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温中健脾，收敛固肠。 方剂：理中汤合桃花汤加减。 党参12g 炮姜6g 炒白术10g 炙甘草6g 赤石脂20g 川朴5g 葛根10g 防风10g 神曲10g，3剂。 二诊：2005年5月13日。大便好转，矢气腹痛均除，大便每日不超过1次，脐下冷，舌脉如上。 中药守上方炮姜加至9g，3剂。 三诊：2005年5月16日。大便无殊，脐下冷已除。头晕，纳稍欠，舌脉如上。 参苓白术散（《和剂局方》）加防风10g，5剂。 9．产后胃痛呕吐 初诊：2003年7月30日。潘某，33岁，6月15日顺产一男婴，已回乳，产后一周开始出现胃脘胀痛，每日只能进少许稀饭，食后恶心，吐出胃内容物，口干口淡，大便秘结，腰酸无力，带下色黄，偶觉下腹隐痛，面色苍白。时值酷暑溽夏，前医曾投药乏效，见米饮难下，嘱其恣食西瓜。之后非但胃口不开，其病日甚。舌质淡紫，苔腻，脉细弦。 嘱停食一切水果、饮料，关闭空调，令其微微出汗。 治法：温中健脾，调气降逆。 方剂：理中汤合吴茱萸汤加味。 党参12g 干姜4g 炙甘草5g 半夏12g 吴茱萸3g 丁香2g 蔻仁（冲）4g 大枣5个，3剂。 二诊：2003年8月2日。胃痛除，脘胀，呕吐，纳欠，腰酸，大便难，舌脉如上。 中药守上方，加吴茱萸至6g，加沉香4g、陈皮10g，3剂。 再用开塞露灌肠通大便。 三诊：2003年8月5日。呕吐已除，胃脘隐痛，发胀，纳欠，口干。舌稍淡，苔薄腻，脉细。 治法：温中补虚缓急。 方剂：小建中汤加味。 桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 干姜5g 吴茱萸6g 半夏12g 丁香2g 檀香4g 大枣5个 饴糖（冲）30g，4剂。 四诊：2003年8月11日。面色红润，胃脘痛已除，胃脘微胀，下腹痛缓解，每餐吃半碗干饭。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：健脾调气和胃。 方剂：香砂六君子汤（《医方集解》）加檀香4g、佛手10g、沉香4g、丁香2g，5剂。 【方剂比较】 理中汤与桂枝人参汤的比较：因为理中汤在《金匮要略》中又名人参汤，故《伤寒论》中的桂枝人参汤顾名思义即是理中汤加桂枝一味。理中汤与桂枝人参汤相比，两方都有温中健脾的作用，但后者多了桂枝一味，以适用于“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者”，前方治里，后方表里同治，这是原文两方的区别。如果将桂枝作为温里药物使用，则桂枝人参汤的温里作用较理中汤又更胜一筹了。 【按语】 沈明宗曰：“此言霍乱，须分寒热而治也。……不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主”，而“大病差后，喜唾”，亦当为胃中有寒之故。而以人参汤治疗“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者，程云来说：“中气强则痞气能散，胸满能消，胁气能下……脾胃得其和则中焦之气开发，而胸痹亦愈。”因此，理中汤是治疗中焦有虚寒的方剂，其理中者即为温中、补中。 案1、案2均为经期过长。案1虽经多色鲜，大便秘结，但根据患者舌偏淡嫩，苔薄腻，脉细软，还是弃症从舌脉，依脾胃阳虚，不能统血论治。故用理中汤易干姜为炮姜，合黄芪建中汤以温中健脾止血。由于两方均有温中健脾的作用，故屡用不爽。案2就诊时经量已少色褐，大便溏薄，同属脾阳虚不统血，而肠中湿热，以理中汤易干姜为炮姜，合紫参汤以清理肠中湿热，加贯众炭、地榆、槐花、阿胶、海螵蛸，加强清湿热止血之功。至于运用理中汤治疗妇科血证的临床报导鲜见，理中汤对于妇科血证的适应范围与归脾汤或补中益气汤不同，后两方适用于气不摄血者，而妇科血证中属于脾阳虚而气不摄血者，可以使用理中汤来治疗。 案3、案4均为崩漏。案3见阴道滴沥咖啡色血液，或带中夹血，恶心，舌稍淡，苔薄腻，脉细，根据血色以及舌脉，亦推断为脾胃阳虚之漏血症，故用理中汤合桃花汤、柏叶汤以温中健脾止血；案4虽出血量多，色鲜红，但身倦乏力，腰腿酸软，嗜睡，下腹坠胀，空虚感，便溏，舌质偏淡，苔薄白，脉细。以脾肾阳虚论治，用附子汤合理中汤加味而愈。 案5为经前腹痛腹泻，大便溏频，腹胀多矢气，经后自然缓解，经行夹块，带多色白，此为木盛侮土之兆，治当培土泻木，培土用理中汤，泻木用痛泻要方，且寓补于泻。加槟榔、神曲，以行气化滞。证药相符，一诊而愈。 案6为带下，量多如水，无臭无味。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”故该案属于脾阳不振，脾湿下注，其理近滑脱之症，治当温中健脾，收敛固涩，用理中汤温补脾阳，用赤石脂禹余粮汤加白果、海螵蛸收敛固涩。一诊知，二诊愈。 案7为妊娠恶阻，仅见恶心嗳气，口淡纳欠，而无他症，证属脾胃虚寒，胃气上逆，用理中汤合小半夏加茯苓汤、橘皮汤加砂仁以温中健脾，和胃降逆。 案8为妊娠腹泻，便溏脐下冷，矢气多，证属脾胃虚寒，气阻于中，故以理中汤以温脾胃，用桃花汤以温中收敛，加神曲以助运，加川朴以行气，加葛根、防风者，即本《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飱泄”之旨，以风药燥湿，并提升下陷之清阳。 案9为产后胃痛呕吐，病由误治转剧，过食生冷，脾胃阳气受遏所致。《素问·举痛论》称：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”根据患者症状以及舌质淡紫，苔腻，脉细弦，用理中汤合吴茱萸汤温中健脾，加丁、蔻理气调中，胃痛即除，再以小建中汤加吴茱萸、半夏、丁香、檀香，诸证均除。《素问·六元正纪大论》有“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，……反是者病”之戒，其意为天时寒冷或温热，使用的药物也应当避开药性寒凉或温热的药物。但是遇到确证，应当使用寒凉或温热药物时，也不避此之嫌。该案治疗之时为酷暑，由于中寒证凿，虽投干姜、吴萸、桂枝、丁、蔻，也不为过，由于切中病情，疗效甚佳。令其微汗者，可以疏表以除寒湿，生活调摄尤当重要，不可掉以轻心。 |
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