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第七章温里剂 1.概念：凡以温里药为主组成,具有温里助阳、散寒通脉作用,治疗里寒证的方剂，统称温里剂。属于“八法”中的“温法”。 2.适应范围：温里剂治疗里寒证。不论外来、内生之寒，治法皆以“寒者热之”为原则。里寒证以畏寒肢凉，喜温蜷卧，面色苍白，口淡不渴，小便清长，脉沉迟或缓等为主要临床表现。 3.配伍规律：本类方剂多配伍补气药物，以使阳气得复。若阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。 4.分类：分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。 5.注意事项： （1）本类方剂多由辛温燥热之品组成，在临证运用时，首先应注意辨清寒热真假。若误施于真热假寒证，祸不旋踵。 （2）应注意病人素体如有阴虚、失血之证，不可过剂，以免重伤其阴，寒去热生，或辛热之品劫阴动血。 6.本章相关方剂的对比分析及鉴别应用——温中祛寒 本类方剂主治中焦虚寒证。理中丸温中祛寒，益气健脾，亦常作汤剂用，是治中焦虚寒，腹痛吐利之主方。吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕，能治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，以阴寒上逆之呕吐为主，重点在胃。大、小建中汤温阳祛寒，降逆止痛，是祛邪为主。
【方歌】理中干姜参术草,温中健脾治虚寒； 中阳不足痛呕利,丸汤两用腹中暖 【组成】人参、干姜、炙甘草、白术 【用法】作丸剂，或水煎服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 【功用】温中去寒,补气健脾。 【主治】 （1）脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛,喜温喜按,呕吐,大便稀溏,脘痞食少,畏寒肢冷,口不渴，舌淡苔白润,脉沉细或沉迟无力。 （2）阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等,血色暗淡,质清稀,面色㿠白,气短神疲,脉沉细或虚大无力 （3）中阳不足,阴寒上乘之胸痹;脾气虚寒,不能摄津之病后多涎唾;中阳虚损,土不荣木之小儿慢惊。 【方义】 （1）干姜为君,大辛大热,温脾阳,祛寒邪,扶阳抑阴。 （2）人参为臣,性味甘温,补气健脾。君臣相配,温中健脾。 （3）脾为湿土,虚则易生湿浊,故用甘温苦燥之白术为佐,健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健牌；二为缓急止痛;三为调性药性,是佐药而兼使药之用。 【加减应用】 虚寒甚者,加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力;呕吐甚者,加生姜、半夏降逆和胃止呕;下利甚者,加茯苓、白扁豆健脾渗湿止泻;阳虚失血者,干姜易为炮姜,加艾叶,灶心土温涩止血;胸痹者,加薤白、桂枝、枳实振奋胸阳,舒畅气机。 【注意事项】 湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。阳虚失血而阴血亏损者当慎用。 【附方】 （1）附子理中丸 附子、人参、干姜、炙甘草、白术。功用:温阳祛寒,补气健脾。主治:脾胃虚寒较甚,或脾肾阳虚证。附子理中丸是在理中丸的基础上加用大辛大热之附子,其温中散寒之力更强,且能温肾,适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者。 （2）桂枝人参汤 桂枝、炙甘草、白术、人参、干姜。功用:温阳健脾,解表散寒。主治:脾胃虚寒,复感风寒表证。桂枝人参汤即人参汤加桂枝,温阳健脾,兼解表寒,表里同治,适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者。
【方歌】小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤； 温中补虚和缓急，虚劳里急股痛康。 【组成】桂枝、炙甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴 【用法】煮取去滓后内胶饴，上微火消解。 【功用】温中补虚，和里缓急。 【主治】 中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按,神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。 【方义】 （1）重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦。缓急止痛。
（2）臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸干之白芍一者滋养营阴，以补营血之亏虚，二者柔肝缓急止腹痛，三者与桂枝相配，调和营卫、燮理阴阳。 （3）佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草一则益气补虚，二则缓急止腹痛，三则调和诸药，是为佐使之用。其中胶饴配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。 【配伍特点】 本方重在甘温，兼用阴柔，温中补虚，柔肝理脾；且辛甘与酸甘并用，滋阴和阳，营卫并调。 【鉴别】 本方与理中丸同为温中祛寒之剂，但理中丸纯用温补药物，以温中祛寒，益气健脾为主。小建中汤乃温补药配以调理肝脾之品，重在温中补虚，缓急止痛。 【加减应用】 若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；兼有气滞者，可加木香行气止痛；便溏者，可加白术健脾燥湿止泻；面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪、当归以补养气血。 【注意事项】 呕吐或中满者不宜使用。阴虚火旺之胃脘疼痛忌用。 【附方】 （1）黄芪建中汤 桂枝、炙甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴、黄芪。功用：温中补气，和里缓急。主治: 阴阳气血俱虚证。 （2）当归建中汤 当归、桂心、炙甘草、芍药、生姜、大枣。功用:温补气血，缓急止痛。主治：产后虚羸不足，腹中疼痛不已，吸吸少气，成小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。
【方歌】吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝； 厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。 【组成】吴茱萸、人参、生姜、大枣 【功用】温中补虚，降逆止呕。 【主治】 （1）胃寒呕吐证 食谷欲呕，或兼胃脘疼痛，吞酸嘈杂，舌淡，脉沉弦而迟。 （2）肝寒上逆证 干呕吐涎沫，头痛，巅顶痛甚，舌淡，脉沉弦。 （3）肾寒上逆证 呕吐下利，手足厥冷，烦躁欲死，舌淡，脉沉细。 【方义】 （1）吴茱萸味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝肾以祛寒，又善和胃降逆以止呕，一药而三经并治，是为君药。 （2）原方重用生姜六两温胃散寒，降逆止呕，用为臣药。吴茱黄与生姜相须为用，温降之力甚强。 （3）人参甘温，益气健脾，为佐药。大枣甘平，合人参以益脾气，合生姜以调脾胃，并能调和诸药，是佐使之药。 【配伍特点】 本方主证有三:为阳明寒呕，二为厥阴头痛，三为少阴吐利，证属三经。因此，本方为肝、胃、肾三经同治，温、降、补三法并施，但以温降为主。
【方歌】大建中汤建中阳，蜀椒干姜参饴糖； 阴盛阳虚腹冷痛，温补中焦止痛强。
【组成】蜀椒、干姜、人参、胶饴 【用法】微火煮，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。 【功用】温中补虚，降逆止痛。 【主治】 中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证。腹痛连及胸脘，痛势剧烈，其痛上下走窜无定处，或腹部时见块状物上下攻撑作痛，呕吐剧烈，不能饮食，手足厥冷，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而迟。 【方义】 （1）用味辛性热，温脾胃，助命火，散寒除湿，下气散结之蜀椒为君药。 （2）干姜温脾暖胃，助蜀椒散寒；饴糖温补中虚，缓急止痛，助蜀椒止痛，共为臣药。 （3）佐以人参补脾益气，补虚助阳，合饴糖重建中脏，使中气旺而邪不可干。 （4）如此配合，虽已对病，但邪甚势急，服药须及时，故方后注明，初服后“如一炊顷”，或”如饮粥二升”，便当“更服”，使药力相继，一鼓成功。然而病虽去，胃气未必便复，所以“当一日食糜粥”，将养胃气，亦为《素问.脏气法时论》中“毒药攻邪，五谷为养”之意。同时，还考虑到阳气素虚，易感风寒，所以“温覆之”，免外寒人里而复发。 【配伍特点】 本方纯用辛甘，温补兼施，温中以散阴寒，补虚以建中阳，但以温为主。
真枪实练： 1.原方用法要求药后“饮粥二升”并“当一日食糜粥”的是（1995-43） A.吴茱萸汤 B.小建中汤 C.大建中汤 D.小柴胡汤 E.大承气汤
2.吴茱萸汤（《伤寒论》）原方生姜的用量是（2002-46） A.三两 B.四两 C.五两 D.六两 E.半斤 3.下列方剂中，含有干姜的是（2004-133） A.小柴胡汤 B.大建中汤 C.小青龙汤 D.小陷胸汤 4.吴茱萸汤的主治症可见 (2005-137) A.食后欲呕，胸膈满闷 B.四肢厥逆，恶寒蜷卧 C.头痛，干呕吐涎 D.吐利，烦躁欲死
5.大建中汤的功用是（2005-95.2010-47.） A.温中补虚，益气健脾 B.温中补虚，和里缓急 C.温中补虚，降逆止痛 D.温中补虚，降逆止呕
6.治疗病后中焦虚寒喜涎沫者，宜选用 (2008-47) A.四君子汤 B.苓桂术甘汤 C.吴茱萸汤 D.理中丸 7.治疗中阳虚衰，阴寒内盛证，宜首选（2009-100） A.回阳救逆汤 B.大建中汤 C.当归四逆汤 D.理中丸
8.具有温中补虚作用的方剂有(2018-157) A.吴茱萸汤 B.小建中汤 C.四君子汤 D.黄土汤
答案与解析 1.C。大建中汤中强调药后“饮粥二升”是使药力相继，一鼓成功。并“当一日食糜粥”以养胃气。 2.D。吴茱萸汤中重用生姜到六两温胃散寒，降逆止呕。 3.BC。大建中汤：蜀椒、干姜、人参、胶饴。小青龙汤：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子。小柴胡汤中为生姜，非干姜。小陷胸汤：黄连、半夏、瓜蒌。 4.ACD。 5.C。大建中汤的功效：温中补虚，降逆止痛。 6.D。理中丸为治疗中焦脾胃虚寒证之基础方，只要是脾胃虚寒引起的各种病证，包括呕吐便溏、阳虚失血、阴寒上乘之胸痹、病后多涎唾、小儿慢惊，皆可治疗。 7.B。回阳教急汤、大建中汤、当归四逆汤、理中丸均为常用温里割,其中理中丸,大建中汤属于温中祛寒剂,理中丸适用于中焦虚寒之轻证(中虚有寒,脘腹失温,升降失司者),大建中汤适用于中焦虚寒之重证(中阳衰弱,阴寒内盛,寒气攻冲者);当归四逆汤属于温经散寒剂,适用于血虚受寒,手足厥寒者;回阳救急汤为回阳救逆剂,适用于寒邪直中三阴所致之寒厥重症(真阳衰微，阴寒极盛者)。 8.ABD。此题旨在考查具有温中补虚作用的方剂。吴茱萸汤温中补虚,降逆止呕。小建中汤温中补虚,缓急止痛。黄土汤为温中健脾,养血止血之良剂,故吴塘称本方为“甘苦合用,刚柔互济法”。四君子汤益气健脾,只有补虚之力而无温中之功。 |
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