侧前方减压、双钉－棒内固定治疗多节段胸腰椎爆裂骨折

  

摘要: 　目的　探讨侧前方减压、双钉－棒内固定在治疗多节段胸腰椎爆裂骨折中的临床效果。  方法　2006年10月－2008年4月应用胸腰椎前路技术，行椎体侧前方减压、XIA双钉－棒内固定治疗多节段胸腰椎爆裂骨折14例。  结果　随访3－18个月,疗效满意,内固定可靠,植骨愈合,无断钉、断棒等并发症。  结论　侧前方减压可靠有效，前路XIA双钉－棒内固定固定系统能早期重建脊柱的稳定性,在治疗多节段胸腰椎爆裂骨折中具有重要的临床价值。绵阳市中心医院骨科脊柱专科宋晋刚

关键词: 脊柱骨折; 内固定; 胸腰椎; 多节段

 

Anterior decompression and grafting and double nail-stick internal fixation for multi-segment thoraco-lumbar burst fractures

Cui Yikun , Song Jingang, Chen Lijiang, Wang Quanrong

(Department of Orthopaedic ,MianYang Centre Hospital ,SiCuan,621000 , China)

Abstract : 　Objective 　To discuss the efficacy of lateral-anterior decompression and grafting and double nail-stick internal fixation for mutil-segment thoraco-lumbar burst fractures .   Methods 　From October 2006 to April 2008 ,14 cases of mutil-segment thoraco-lumbar burst fractures were treated by anterior fixation techniques with double nail-stick . Results 　14 cases were followed up from 3-18 months and the results of treatment were clinically satisfactory. There was no nial or stick break off,and the internal fixation was stable . Conclusion 　Anterior fixation

techniques of thoraco-lumbar spine could supply intrinsic stability in early stage . The results have shown that double nail-stick has advantages of  safety ,less complications , good bio-compatibility and effectiveness.

Key words : spine fracture ; internal fixation ; thoraco-lumbar vertebrae ; mutil-segment

 

 

    胸腰椎爆裂骨折会造成脊柱的前、中柱结构破坏,严重影响脊柱的三维稳定性。由于碎骨块及椎间盘组织突入椎管,引起椎管的急性狭窄,往往导致脊髓圆锥、马尾及神经根功能障碍,如处理不好,会发生永久性功能损害。我科自2006年10月－2008年4月经侧前方减压植骨、双钉－棒系统内固定治疗胸腰椎多节段爆裂性骨折14例,临床效果满意。

 

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

    本组14例,男性9例,女性5例; 年龄23-61岁,平均30.4 岁。本组均为多节段爆裂性骨折且都有椎管内占位,伴不同程度的神经功能损害。损伤原因:坠跌伤8例,车祸伤5例,重物或塌方压伤1例。损伤至手术时间: 48 小时-2月,其中伤后1周内手术11例,占78.6%。损伤节段: 第10、11胸椎3例，第11、12胸椎3例,第1、2腰椎5例,第2, 3腰椎2例,第1腰椎及第3腰椎1例。经CT、MRI检查多节段骨折中至少有一个椎体为爆裂性骨折并椎管狭窄，伴不同程度的神经功能损伤。按Frankel分级, B级1例, C级3例,D级8例,E级2例,术前X线平片显示:椎体前缘压缩剩余30%-80% ,平均42%。

1.2手术及内固定方法

    所有病例均采用全麻,右侧卧位。根据骨折椎体选择切口的具体位置,上胸段骨折者切除相同节段肋骨，下胸段骨折切除高于骨折椎1-2节段肋骨,腰椎骨折选用肾切口。经胸、腹膜外显露骨折椎体及其上下各一个正常椎体,结扎椎体横血管,经骨膜下及前纵韧带下剥离,保护椎体前方大血管。尖刀或尖嘴咬骨钳切除骨折椎上下位椎间盘，刮匙刮除软骨板。薄而锐利骨刀经骨折椎体中后1/3部,切除其后1/ 3椎体,显露椎管前方,摘除突入椎管的骨块,充分解除脊髓及硬膜囊的压迫,彻底止血。根据缺损大小取同侧三面带皮质的髂骨块,并适当修整。依椎体压缩程度撑开并嵌入髂骨块。安放前路双钉－棒内固定系统(XIA，美国史赛克公司产品),其材质为钛合金,由椎体双孔垫片、椎体螺钉、连接两螺钉尾端的钛棒(2根)及2 个连接钛棒的横向连接器组成。先上椎体双孔垫片,再上后方的2 枚椎体螺钉,并安装其连接钛棒,上好螺母并适当加压,然后再置前方2枚椎体螺钉及其连接钛棒与螺母, C臂确认位置良好，依次加紧螺母。

2 结果

    本组14例获3-18个月随访,平均10个月。术后3-5个月植骨愈合,未发现螺钉松动或断钉(见图1)。神经功能均获明显恢复(见表1) 。

 

表1　手术前、后神经功能的Frankel分级

Tab. 1　Frankel grades of pre-and post-operative neurological functions

术前分级 Pre-operative grade	例数 Cases	术后分级 Post-operative grade
		A	B	C	D	E
A	0
B	1				1
C	3				2	1
D	8				2	6
E	2					2
合计 Total	14				4	10

 

 

 

图1  胸腰段多节段、跳跃性骨折前路双钉－棒内固定术前后X片

   

 

3 讨　论

    本组多节段椎体骨折,不包括单纯附件骨折,是指相邻或不相邻的2个椎体以上骨折，伤椎之间有1－2个完全正常的椎体,多见于坠落伤,受伤过程中受伤机制有变化,具体损伤机制与着力部位、身体姿势、坠落高度、身体重量、空中障碍物、地面

状况有关。脊髓神经的损伤程度与受伤椎体数无关,与椎体伤后的位移程度有关。对于多节段椎体骨折，以前多采用后路复位固定^[1]，无法对狭窄的椎管进行直接有效的减压，且长节段的后路固定容易产生断钉、断棒。

    根据Denis三柱理论，后柱主要是起稳定脊柱的作用，而前中柱不仅起稳定作用，更重要的是作为躯干的重力支柱。在三柱理论中，任何伤及两柱的骨折均为不稳定骨折。胸腰段爆裂性骨折是因为轴向暴力所致，脊柱的前中柱破坏并造成前、后纵韧带损伤，除发生不稳定外，中柱骨块易向后突入椎管内，造成脊髓的压迫及损伤。手术治疗的目的在于恢复椎体的高度和脊柱的稳定性,及时彻底进行脊髓神经减压,恢复椎管的容积。后路减压、复位、固定虽能取得一定的效果,但难以恢复脊柱的早期稳定性,后方植骨失败也不少见，且对伤后2周以上的病例,很难恢复椎管的容积。

     前路手术在直视下进行碎骨清除、椎管减压，不用牵拉脊髓神经根，既可以保证椎管内致压物的彻底清除,为术后神经功能创造良好的条件,又可以即刻重建脊柱稳定性,纠正和预防脊柱畸形,缩短患者卧床时间,降低并发症。前路植骨于压力侧（前、中柱）,根据Wolff定律,植骨区的内部结构将受应压力而新生骨,植骨变得易于融合，更加坚固。国内外大量病例实践证明，前路减压为手术治疗爆裂性骨折的优良方法, 得到越来越多的应用并取得显著疗效^{[2，3,4 ]}。

     对于脊柱稳定性的重建主要是支撑植骨及内固定。内固定提供短期的稳定，长期的稳定有赖于植骨融合；而坚强的内固定不但有利于植骨块的融合，也有利于受损神经的恢复。Kadeda器械自1984年报道以来，开创了前路器械固定的先河^[5]。

目前脊柱前路内固定系统主要为：1.钉-板系统 包括Zplate 、AO胸腰椎前路自锁钢板(ATLP)  2.钉-棒系统 包括Kaneda 、VentroFix、美国德克萨斯脊柱矫形固定器(TSRH) 、法国胸腰椎创伤固定器( ISOLATTL) 等。前者操作相对简便,显露范围较小,产生胸膜破裂的机会较小;后者安装相对较复杂,钉棒突出椎体侧方较多, 有刺破胸膜的可能。美国史赛克公司新近推出的前路双钉－棒产品 XIA ，在Kaneda的基础上改进，椎体双孔垫片便于钛棒的准确植入；连接块切迹低，易于锁紧；固定坚强可靠，能即刻重建脊柱稳定性；钛棒间能无限加压或撑开，对于多节段椎体骨折有钉－板系统无法比拟的优点。钛合金材质，具有极佳的机械性能和影像兼容性。其不足之处在于价格较昂贵，一定程度限制了其使用范围。

    通过临床实践，我们认为侧前方减压可靠有效，前路XIA双钉－棒内固定固定系统能早期重建脊柱的稳定性,在治疗多节段胸腰椎爆裂骨折中具有重要的临床价值。

 

 

参考文献：

[1]纪标,杨淮海,郑闽前,等. 手术治疗跳跃型胸腰椎爆裂性骨折[J].实用骨科杂志，2006,12（2）:106－108.

[2]施培华,张剑,范顺武,等.前路内固定矫正骨折性脊柱畸形[J].中华外科杂志, 2004, 41: 292–295.

[3]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎间植骨病内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 中华外科杂志, 2000, 38: 900 – 903.

[4]Faraj AA. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tu-

berculosis[J].Bone Joint Surg, 2001, 83: 463 – 464.

[5]Kaneda K, Taneichi H , Abumi K, et al. Anterior decompression and stabilization with the kaneda device for thoraco lumbar bunst fractures associted with neurological deficits [J] . Bone Joint Surg ,1997 ,79 :69 - 83.