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翻译洪 波校译洪 波第二军医大学附属长海医院脑血管病中心，神经外科 文献概要REVASCAT是一项比较Solitaire取栓治疗和药物治疗的多中心、前瞻性、随机对照并 盲法评估的3期临床研究，取栓组和药物组均包括发病4.5 h内的rtPA静脉溶栓治疗，也包括超过静脉溶栓时间窗或静脉溶栓禁忌的患者。 研究最初设计需要的病例数约为690例， 由于一系列其他相似研究取得确切的临床结果，研究提前进行了统计分析并得到本次发表的结果。这研究主要纳入标准包括患者年龄在18～85岁，证实有颅内前循环近端主要血管的急性闭塞，并能够在发病8 h内进行取栓治疗，发病前的基础mRS评分≤1，NIHSS评分≥6，主要的影像学排除指标是平扫CT的ASPECTS评分<7或弥散加权MRI的ASPECTS评分<6。 该研究在西班牙加泰罗尼亚大区的4个大型卒中中心进行，要求参加的中心每年治疗的急性卒中患者超过500例，每年取栓治疗超过60例。2012年11月～2014年12月，共有206例患者入组，通过网络实时，并根据患者的年龄、基础NIHSS评分、时间窗、闭塞部位和卒中中心进行随机分组：取栓组和对照组分别有103例，没有治疗变换的病例，两组在基线资料上具有可比性，治疗前NIHSS评分中位数均为17，ASPECTS评分取栓组为7，对照组为8，取栓组和对照组的4.5 h时间窗内静脉溶栓率分别为68.0%和77.7%，发病到随机分组的时间为225 min。取栓组103例中有98%进行了取栓治疗，均采用Solitaire支架取栓器，取栓组发病到股动脉穿刺和重建血流的时间分别为269 min和355 min，9例患者进行了同侧颅外颈动脉狭窄的支架成形术，7例（6.7%）取栓手术是在全麻下进行的，有1例患者因为取栓失败进行了血管成形术，仅有1例患者进行了动脉内的溶栓治疗。首要结果显示取栓组mRS评分较对照组有显著改善（OR ：1.7，95% CI ： 1.05～2.8），90 d生活自理患者比率上升的绝对值为15.5%（43.7%∶28.2%），即每治疗6.5例，将使1例患者避免死亡或重残。而两组在死亡率（取栓组∶对照组，18.4%∶15.5%）及症状性颅内出血（ 取栓组： 对照组，1.9%∶1.9%，SITS-MOST标准）方面无显著差异。 该研究和以往研究的主要不同点是排除阿替普酶静脉溶栓后30 min血管影像学证实血流已经重建的患者，因此相对延误了取栓治疗时间，因此临床疗效也较近期发表的其他三个研究（ESCAPE，EXTEND-IA，SWIFT-PRIME）差，而与MR CLEAN研究相似。本研究的结论是：对于前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，8 h内的动脉支架取栓器介入治疗是安全有效的，能够显著改善患者预后，提高患者生活自理的概率。专家点评洪波 （第二军医大学附属长海医院脑血管病中心，神经外科） REVASCAT和近期发表的其他四个急性前循环缺血性卒中血管内治疗的随机对照研究（MR CLEAN，SWIFT-PRIME，EXTENDIA，ESCAPE）一样，都显示血管内治疗显著改善了疗效，突破了介入治疗，显著提高了血管再通率而临床结果并没有改善的怪圈。 这五项研究的结果是如此的一致和令人信服，机械取栓应该成为大血管闭塞性急性卒中的标准治疗方法。其中的几个重要特点是以往的研究所缺乏的，而正是这些因素让我们看到了这群患者获益。 首先，新的几项研究在随机录入前都确认了有前循环大动脉的闭塞，而在CTA或MRA逐渐普及的今天，治疗前明确有大血管闭塞将使我们更加有的放矢。 第二，时间仍然是重要的，如何权衡评估和争取尽快开通，REVASCAT和其他四项研究的重要区别是静脉溶栓后30 min进行血管学检查，排除静脉溶栓已经有效再通的患者，虽然避免了这些患者无谓的造影，但也耽搁了时间，这是REVASCAT研究再通率和临床疗效差于SWIFTPRIME、EXTEND-IA、ESCAPE研究的原因之一，其他的几项研究多数患者是静脉溶栓的同时进行血管影像学检查，争取做到静脉溶栓和介入治疗的无缝桥接，不设定最短的静脉溶栓是否有效观察期。 第三，新一代支架取栓器更为高效安全，动脉内溶栓治疗进一步减少，Solitaire支架取栓器在多项研究中被证实是安全有效的，新的高效安全支架取栓器将不断出现。 第四，术前是否有足够的可挽救半暗带评估将有助于避免无效甚至有害的开通，本研究讨论了粗略的ASPECTS评分，而EXTEND-IA和ESCAPE研究都评估了半暗带，在EXTEND-IA研究中，采用这种评估方法剔除了约25%的患者，避免了这部分患者介入治疗后造成的无效开通甚至引起出血及恶性脑水肿的危害。传统的时间窗观念可能被打破，就像ESCAPE研究，由于采用来更为可靠的小核心梗死区和较好侧枝循环的评估，该研究已经将时间窗延长到发病后12 h。 提高急性缺血性卒中的治疗比率和效率目前还需要提高整个社会对这一疾病和救治模式的认识，从患者及家属、120急救中心、医院的卒中绿色通道系统提高救治水平；一站式的CT平扫/CTA/CTP将是卒中中心的基本配置，更加快速标准有效的半暗带评估有待进一步改善；静脉溶栓的同时进行血管内诊断治疗应成为标准治疗，患者一旦确定有大血管闭塞，治疗的主要场地应该是导管室；而中国急性缺血性卒中患者伴发颅内血管狭窄 闭塞的比率明显高于欧美白种人，如何快速判断并治疗这一特殊类型的患者还需要更多的中国研究。 文献来源：Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.
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