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整理：墨镜 来源：医学界骨科频道 病理性骨折是指在某些疾病基础上出现的骨折，其临床特点主要是隐匿性，如动脉瘤样骨囊肿（ABC）病理性骨折、类风湿关节炎病理性骨折等，常常需要借助CT、MR手段来辅助诊断。病理学诊断是此类骨折中肿瘤性质判断的金标准。 病理性骨折分类 临床中绝大多数病理性骨折需要手术治疗，但部分病理性骨折（骨囊肿病理性骨折）不经手术治疗也可自愈，这就要求我们对病理性骨折进行分类。病理性骨折按性质分为：骨质疏松病理性骨折（腕、髋、腰），良性肿瘤病理性骨折（纤维结构不良，软骨瘤），恶性肿瘤病理性骨折（原发性、转移性肿瘤），炎症性病理性骨折（结核、类风湿），瘤样破坏病理性骨折（ABC，血友病），以及药物性病理性骨折（二膦酸盐）。 临床上应用更多的是按病理性骨折部位分类，包括四肢骨病理性骨折（骨骺端、骨干端、侵犯关节面）、脊柱病理性骨折（椎体、附件）和下颚骨病理性骨折等。不同部位病理性骨折所采用的手术治疗方式并不相同，这也就是临床上更多应用病理性骨折按部位分类的原因。 术前疼痛处理 通常病理性骨折会伴有剧烈的疼痛，除了制动、疼痛药物梯度治疗以外，还可以采取连续神经阻止止痛。对儿童而言，术前病理骨折疼痛处理是较为麻烦，必要时需请麻醉医师会诊协助。 病理性骨折长骨预测评估 1989年Mirels针对长骨转移性肿瘤做出的病理性骨折评分表（图1），目前在临床上广为应用。需要大家注意虽然是针对长骨和转移性肿瘤，但其他类型的病理性骨折也可参考该评分。 图1 Mirels评分系统 儿童病理性骨折 儿童病理性骨折在手术处理时应注意保护骺线，避免损伤骺线造成日后儿童发育畸形。临床上可采用局部血小板注射，弹性髓内钉等方式保护骨骺线。有些良性骨质病变引起的儿童病理性骨折（如骨囊肿），可考虑采用石膏固定等保守治疗。 脊柱病理性骨折 脊柱由于站立时椎体间压力较大，且脊髓、脊神经等神经功能非常重要，所以脊柱骨肿瘤或转移瘤需要手术处理，并尽可能保护脊髓。 临床上最常用的脊柱转移分期系统是DeWald脊柱转移分期系统。 1期：有椎体破坏但无塌陷，伴疼痛，如果椎体破坏50%或椎弓根破坏，建议手术。 2期：中等程度脊柱畸形和椎体塌陷，免疫功能好，建议手术，风险中等。 3期：中等程度脊柱畸形和椎体塌陷，免疫功能不好，风险较大，建议手术。 4期：出现截瘫、椎体塌陷和脊柱畸形，免疫功能可，建议紧急手术。 5期：免疫功能破坏，瘫痪，脊柱畸形塌陷，不建议手术。 另有Tokuhashi评分是一个针对脊柱肿瘤患者生存时间的评分。分数越高，患者生存时间越长。5分以下的患者往往不建议手术治疗，宜采用姑息治疗。Tokuhashi评分细则如下。 总体健康（差0，1，2） 骨外转移数目（大于3=0分；2个=1分，1个=2分） 椎体转移数量（同上） 主要脏器转移（无法切除=0分，可切除=1分，无=2分） 原发肿瘤类型（肺和胃=0分，肾、肝、子宫=1分，甲、乳、前、直=2分） 脊髓麻痹（完全=0分，不完全=1分，无=2分） 建议9分以上，手术治疗，5分以下姑息治疗。 此外，还有Tomita评分。该评分分数越低，生存期越长；分数越高，生存期越短。如何根据Tomita评分来制定治疗目标和外科治疗策略，详见图2和图3。
图3 结合Tomita评分的脊柱转移瘤治疗流程 病理性骨折治疗考虑因素 在治疗病理性骨折时，需考虑以下四大方面，如此才能给予患者更合理的治疗。 1、年龄、骨折部位、是否影响发育功能； 2、病理性骨折病理学性质； 3、目标与风险（生存时间）； 4、治疗方法的选择。 |
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