胸腰椎骨折治疗中的问题探讨
陈华江，吴晓东
(上海长征医院，上海 200001)
胸腰段椎体由于处于胸椎后凸与腰椎前凸的力学集中部位，因此易于骨折，研究表明约60％的椎体骨折发生于T11至L2［1，2］。由于其治疗的方法很多，对于一些类型的胸腰椎骨折的治疗，至今尚未达成一致。回顾文献及总结我们在临床上的经验，目前主要关注的焦点问题集中在以下几个方面。
1 手术指证
胸腰段骨折虽然常见，但对于其手术指证，即如何正确地应用保守治疗还是手术治疗却依然存在很多分歧。单纯以压缩性骨折、爆裂性骨折和骨折脱位来评判是否手术无疑是难以形成共识的。因此，出现了各种评分系统以评判何时进行手术治疗。主要有Denis三柱理论、AO分类、TLISS评分、TLICS评分及脊柱载荷评分系统。Denis三柱理论基于Holdsworth两柱理论，但是这种理论对治疗的指导不足。临床上，很多二柱骨折也属于稳定骨折，可以通过保守治疗治愈［3］。AO分类将骨折分为压缩损伤、牵张损伤和旋转损伤，它根据严重程度可对骨折进行分级。但是该分类法判断稳定性欠佳，同时分类较为繁复。Vaccaro等提出了胸腰椎损伤的TLISS评分系统，其中包括了骨折的损伤机制、后方韧带的完整性和神经功能。每一项均有评分，总分用于指导治疗方法。小于3分推荐非手术治疗，4分可手术或非手术治疗，大于5分推荐手术治疗。为提高判断稳定性，TLISS评分被改良为TLICS评分系统，它只需评价骨折损伤的形态。Oner等认为TLICS评分为用于指导治疗最有效的评分系统［4］。TLICS 评分要求计算三个变量：脊柱骨折形态(压缩1分，爆裂＋1分，移位或者旋转3分，脱位4分)，神经功能状况(完整0分，神经根损伤2分，脊髓完全损伤2分，脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征3分)，后方韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)完整性(完整0分，可疑损伤2分，损伤3分)，三个变量计分总和超过4分(含4分)推荐手术，而小于4分则推荐保守治疗。TLICS评分系统可能是目前临床上针对胸腰段骨折手术最常用的评分系统。然而，其也有所不足，部分学者认为其过于强调PLC而忽视了前中柱的重要性［5］。尤其是针对4分以下的爆裂性骨折，临床中不乏经早期保守治疗(卧床、支具等)后发展为局部后凸畸形，患者因顽固性疼痛而进行再次手术者。而且这时的手术则面临后路的截骨矫形，甚至需要行前路病椎切除，反而增加了手术的难度和患者的痛苦。脊柱载荷评分系统(load sharing classification，LSC)是目前较受关注的评分系统，由McCormack等提出，该系统以CT及X线片评价椎体粉碎程度、碎骨块突入椎管的位移以及需矫正的后凸畸形度数三方面进行计分，每项各3分，总分最低为3分，最高为9分。建议总分≤6分的患者行后路短节段固定融合；总分>7分的患者行前路支撑植骨融合内固定［5］。LSC系统对前中柱负荷有相对更好的评判。我们认为，在临床中结合TLICS评分和LSC评分有助于弥补互相的不足，对于胸腰段骨折的手术指证作出更好的评价。对于LSC高分的骨折脱位则行后路短节段固定融合＋前方支撑植骨。它可较好的判断手术入路，尤其是否需要前路支撑。
2 前路减压还是后路减压？
胸腰椎骨折手术的根本目的是彻底减压、解除神经压迫、矫正畸形和稳定脊柱。手术的入路至今仍有争议，其中包括前路减压和融合术、后路减压和融合术、后路融合术、联合前路减压360°融合术、后路内固定术(不融合)、后路椎间融合术和后路骨水泥加强椎弓根螺钉固定融合术。对于椎体骨折块椎管内占位小于50％者，可通过后路椎弓根螺钉撑开，利用后纵韧带的张力作用间接复位突出的骨折块。不同的入路对于不全瘫的神经功能的恢复并无显著差异。对于全瘫，减压仍有助于减少远期的并发症如脊髓空洞［6］。
前路手术可以通过前中柱很好的支撑行短节段的融合，保持后凸畸形的矫正效果。但它的问题有出血量较大、呼吸系统并发症高于后路等，禁忌证包括病理性肥胖、呼吸功能障碍、脓胸等。
后路手术可避免前路手术的以上缺点，特别对于上胸椎和下腰椎的区域。它也可以对牵张型损伤和旋转损伤引起的脱位提供更好的复位。对于严重的椎体粉碎骨折者，后路稳定和融合可能不足以维持矢状面的弧度，这些病例，需要联合前路后路手术，减压、前中柱的重建和后路张力带的重建［7］。
3 如何降低后期局部曲度的丢失
对于重建前柱的方法，行椎体切除钛网植骨是非常强有力的恢复前中柱负荷力的方式，但是手术创伤大，手术时间延长，对于手术耐受性差的患者并非首选，同时这也需要术者手术技术上的熟练。同时不适合的陈旧性前柱重度压缩的后凸畸形，后路的SPO或PSO截骨短缩以纠正后凸畸形是一个更易于术中操作的选择。对于病椎前柱能在术中通过短节段椎弓根螺钉撑开的病例，可以通过经椎弓根植骨、椎体成形术或羟基磷灰石强化椎体直接重建前柱［8］。但一些研究表明这样的方法并不能避免术后后凸的发生，尤其是对于骨质疏松的患者［9］。对于骨质疏松性的椎体骨折，椎体成形术PVP是一种有效的治疗手段，但单纯应用PVP或PKP对椎体复位的效果欠佳，使用PVP结合椎弓根螺钉复位可以有效复位骨折椎体，并且减轻爆裂性骨折内固定系统的应力［10］。我们在临床中对于骨质
疏松的患者，行骨水泥强化的椎弓根螺钉固定，能有效增加螺钉的抗拔出强度，有助于降低后期局部曲度的丢失。
伤椎固定也是维持前柱高度的有效手术方式。既往治疗不稳定的爆裂性胸腰椎骨折，采用短节段邻近椎弓根螺钉固定，但是术后常出现进行性的骨折压缩和内固定失败，其原因与前柱支撑不足有关。为了避免以上问题，各个学者报道了很多方法直接重建前柱或经椎弓根植骨、椎体成形术或羟基磷灰石强化椎体。但前路手术的并发症较多，有学者提出，椎体内填塞技术和增加骨折椎椎弓根螺钉来提高稳定性，因有生物力学研究表明增加骨折椎的椎弓根螺钉固定，可减轻前柱的负荷，增加内固定系统的强度［11］。有研究针对LSC评分大于等于7分的胸腰椎骨折，采用单纯后路短节段加骨折椎内固定术，取得了良好的随访结果［12］。
4 手术时机
对于以胸腰椎损伤为主的患者，在患者基本医疗指标达到手术要求时，推荐在48～72 h内早期手术。早期手术的目的是促进患者神经功能的尽快恢复、控制肺部炎症、减轻疼痛、减少医疗费用。这类似于四肢长骨骨折先用外固定支架稳定，早期的脊柱骨折稳定对多发伤患者来说有利于继发性损伤的控制，如果需要减压可二期行前路手术［13］。
5 重要相关并发症
5.1 感染、血栓 一项系统性回顾表明，手术治疗组总共有300 例并发症(32.6％)，而非手术治疗组的并发症为21 例(4.8％)。Siebenga的一项多中心的前瞻性研究发现A3型胸腰椎骨折的非手术治疗和手术治疗的并发症发生率是相似的(29％ VS 20％)［14］。Rechtine回顾性研究了235 例胸腰椎骨折的患者，发现褥疮率、血栓栓塞率和死亡率均无明显差异［15］。感染率方面，胸腰椎骨折手术后的伤口感染率接近5％(0.7％～11.9％)。手术组非手术部位的感染率也同样高于非手术组［16］。
5.2 关于椎弓根螺钉的问题 头端的螺钉过于偏上会影响上位的椎间盘，如果椎弓根螺钉穿破椎弓根下壁，可能造成神经根损伤，内壁也要尽量保持完整，硬膜外的出血可能造成激发性的神经损伤。有报道称在61 例患者中，因椎弓根钉固定问题造成了7％的神经根损伤。若椎弓根螺钉的内聚不够，则会穿透前外侧壁，会影响钉的稳定性，在胸椎还有损伤肺、节段血管、交感干或大动脉的风险。
5.3 前路手术的并发症
5.3.1 胸导管损伤 常见的胸导管损伤与胸导管走行的变异有关，胸导管一般走行于主动脉的右侧。常见的并发症为从左侧入路的胸椎椎体切除术损伤后会导致乳糜胸，部分病例需要再次手术结扎胸导管［17］。
5.3.2 奇静脉或半奇静脉损伤 这些静脉一般在椎体的前方纵向走行。如果肋间血管走行太靠内侧，或操作未靠近前纵韧带或骨膜下小心分离，则可能造成奇静脉或半奇静脉损伤，需要术中缝扎或结扎。
5.3.3 腹膜损伤 操作时，腹膜要尽量推开足够大的距离。通常穿透损伤可以采用连续缝合线缝合。腹壁失神经支配前方的躯干肌肉是由胸神经和腰神经的前支支配，切开时要顺神经走行，切口足够大即可，以防止腹壁肌肉无力。
6 典型病例
44 岁女性患者，高处坠落致多发伤。术前腰椎侧位X线片、CT矢状位重建示L1、L3爆裂性骨折，两处骨折TLICS评分均为6分，LSC评分均为6分( 见图1)；术前核磁共振检查示骨折块凸向椎管内，伴
神经压迫(见图2)；采用后路T12～L4节段联合骨折椎椎弓根螺钉内固定术治疗，术后X线片示腰椎序列稳定、曲度恢复满意，内固定位置良好(见图3)。由于该患者的L1骨折椎右侧椎弓根劈裂，术中未行螺钉置入。
图1 术前腰椎侧位X线片及CT矢状位重建示L1、L3爆裂性骨折
图2 术前核磁共振检查示骨折块凸向椎管内，伴神经压迫
图3 术后X线片示腰椎序列稳定、曲度恢复满意，内固定位置良好
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本文刊登于实用骨科杂志2015年21卷第10期
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