详解丨胸腰椎骨折后路微创手术

然而，使用经皮微创技术也具有一定的挑战，因为术者行经皮置入椎弓根螺钉时必须依赖术中透视，而不是触觉反馈。必须熟记放射标志(例如椎弓根内侧边界)避免螺钉置入位置不良(图3.2)。

图3.2 后路微创技术存在的问题。L2爆裂骨折(A0 A4)微创治疗时螺钉置入位置不良，造成L2左侧神经根受损，屈髋肌力Ⅳ级

成功治疗胸腰椎骨折的关键是良好复位和冠状面、矢状面的对线良好。经皮微创入路，依据使用内植物的类型不同，对于术中良好的复位和术后维持对线具有挑战性(图3.3)。有时需要加前路融合以维持后路复位的稳定。

图3.3 后路微创技术存在的问题。a～c.X线和矢状位CT重建可见多节段下胸椎骨折(T10 AO A1， T11 AO A3，T12 AO A1)。d,e.术后内植物固定失败，后凸加重

手 术 技 术

01

体位

患者插管全麻满意后，俯卧于可透视的手术床。胸下及骨盆下垫枕从而使手术区域过度前凸(图3.4)。该体位适应于前柱压缩骨折的复位，并且术中可以行正侧位透视，识别放射标记确定进钉点(图3.5)。如果术中不能良好透视，特别是正位，则必须改行开放手术。

图3.4 俯卧位手术示例

图3.5 (a)标准的正位和(b)标准的侧位(a)红线指示左右侧椎弓根的内侧缘，红点为正确的辅弓根进钉点。(b)红线指示头侧和尾侧椎弓根及椎体后壁，红点为正确的椎弓根进钉点

02

入路

Dekutoski等推荐两个不同的切口都可以到达皮下间隙：(1)传统椎旁入路，数个小皮肤切口，与椎弓根连成一线，特别适合短节段椎体融合；(2)正中切口，切开皮下向外分离以适应更长的椎体节段，美容效果较好。肌间隙入路(经背长肌)是显露后方骨性结构确定螺钉进钉点的标准入路。还有另外一种选择是Dekutoski提出的半开放入路，术中需要分开竖脊肌的多裂肌背长肌部分。但是这种入路创伤较大，需要完全切开筋膜以放置连接棒。

03

螺钉位置

正位片上使用Jamshidi针(CareFusion Corp.，San Diego,CA)或椎弓根锥子来确定正确的置钉位置。右侧椎弓根进钉点位于椎弓根眼的3点钟位置，而左侧位于9点钟位置。矢状位进钉点应在侧位透视时确定。之后将Jamshidi针穿过椎弓根置入椎体。水平内聚调整至目标区域。

正位时针尖应到达内侧皮质(图3.6a)，侧位透视确认针尖在矢状面的位置(图3.6b)。如果针尖已经穿过了椎体后壁，则不太可能穿透椎弓根内壁。之后，穿刺针可以安全置入椎体中心。如果针尖仍位于椎弓根区域，则有可能穿透了内壁。因此，定位针需拔出并在正位透视下重新定位至内聚达到最小。侧位透视确认针尖位于椎体后壁的后方。

图3.6 a.正位上显示已经达到内侧壁。b.侧位显示针尖位于椎弓根但内聚较大。切忌再向前进针，并减小内聚

确定定位针位置后，用克氏针作为导针将Jamshidi针更换为开路器(图3.7a)。这取决于不同类型的内固定，有时需要使用攻丝。之后使用Seldinger技术拧入合适长度和直径的螺钉。这需要在侧位透视下进行，以确定克氏针正确置入，注意在进钉过程中克氏针有前倾的趋势'(图3.7 b,c)。确定最终位置后，正位透视以确认螺钉横断面的正确位置(图3.7d)。

图3.7 a～c.侧位透视下置入克氏针和Schanz钉。d.正位确认Schanz钉内聚适宜

04

复位

取决于内固定的类型，连接棒自头侧向尾侧及额外的头侧开口或头侧螺钉的进钉点置入，连接棒需要预弯以适应解剖情况胸椎后凸，胸腰段直形，腰椎前凸。

05

Schanz螺钉

置入Schanz钉后，骨夹钳分别固定远近段螺钉(图3.8)。通过头侧切口使用连接捧将两个夹钳连接，之后将整体结构推向脊柱。将连接棒拧紧固定在夹钳上，确定两枚Schanz钉之间的距离。两枚尾侧螺钉向头侧倾斜，而两枚头侧螺钉向尾侧倾斜以保持适宜的前凸。如果椎体高度恢复不够，则轻柔地于双侧撑开(或者单侧撑开纠正侧弯)以恢复椎体高度。但是不要过度撑开，特别是AO分型B2型骨折。复位满意后，使用限力扳手拧紧夹钳并剪断Schanz钉。

图3.8 未完成的L1爆裂骨折（AO分型A3型）（a，b）俯卧位术前X线、（c，d）固定Schanz螺钉矫正后凸畸形的术后X线片

06

上开口椎弓根螺钉

前凸/后凸的复位程度与连接棒的预弯程度相关。连接棒沿头侧切口或其他的头侧小切口插入筋膜螺钉中。然后拧紧尾侧螺钉和连接棒。使用单轴上开口螺钉时，术中需要使用撑开装置适当撑开，以恢复椎体后部高度。当拧紧头侧螺钉时，前凸将因连接棒的预弯获得改善。而使用多轴螺钉时必须注意，对于有两个节段骨折的患者，连接棒置入前必须闭合复位良好，否则即使使用复位装置，前凸/后凸也不可能达到良好复位。多轴椎弓根螺钉适合多节段固定。确认脊柱力线良好后，使用限力扳手拧紧，最后移除螺钉撑开器。

07

切口缝合及术后处理

伤口冲洗干净后，筋膜及皮下组织均使用可吸收缝线缝合。皮肤缝合时可选择皮内缝合、皮肤黏合或皮肤缝合钉。如果筋膜下有出血，则在筋膜下放置引流管并于48小时后拔除。

如果无需加做前路手术，患者术后一日便可活动。由于缺少使用支具的文献支持，所以患者术后一般无需支具保护。为了防止内固定失败，经皮内固定物在术后6～12个月确认骨折愈合后才能取出。

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