『8分钟创伤』胸腰椎骨折后入路切开复位内固定术

体位与术前准备

• 全麻，经鼻或经口气管插管。

• 患者俯卧于可透视的手术床上，C形臂或CT辅助术中透视。

• 上胸及双髂前上棘平面垫枕，腹部悬空。

• 肩关节外展不宜超过90°，以免臂丛神经牵拉损伤。肘和腕关节加软垫保护，避免尺神经和正中神经等受压损伤。

• 膝关节屈曲放置于软垫上以松弛坐骨神经。

• 双足放松，足趾悬空。

▲ 患者术中体位

切口体表投影

• 术前透视定位病椎，以病椎棘突为中心，沿棘突连线做正中纵行切口。

▲ 手术切口位置

手术入路

• 依次切开皮肤、皮下组织，显露出腰背筋膜和棘突。

• 用电刀在一侧紧贴棘突锐性切开筋膜及棘突的骨膜，用骨膜剥离子紧贴棘突和椎板行骨膜下剥离，若可以清楚地观察到人字嵴的结构，可以将两侧骶棘肌向外侧分离至小关节外侧；否则应将两侧骶棘肌向外侧分离至横突。

• 自动牵开器将两侧骶棘肌牵开，显露椎板，注意自横突间穿出的节段血管比较丰富，应随时电凝止血。

• 进一步清理棘突、椎板和小关节囊上残存的软组织。

▲ 胸腰椎后入路手术示意图

骨折复位及固定

椎弓根螺钉进针点的选取

• 胸椎：入钉点位于过横突上棘的水平线，与上关节突外下边缘相交处。

• 腰椎:

  1.人字嵴法：在腰椎可以人字嵴顶点作为入钉点，此方法可以减少对横突的过分显露，减少创伤。

  2.Magerl法：经横突中点的水平线和经关节突外侧缘的垂直线交点。

① 胸椎椎弓根螺钉的进针点位置

②腰椎椎弓根螺钉的进针点位置

椎弓根螺钉进针方向

• 在下胸椎(以T10为例)：在冠状面上，椎弓根螺钉置入方向与矢状线呈7°~10°的夹角指向中央；在矢状面上，螺钉呈10°~20°指向尾端；

• 在腰椎椎弓根螺钉的内聚角度，上腰椎为5°~10°，第五腰椎增加到15°20°。

胸椎进针方向

腰椎进针方向

椎弓根螺钉的置入方法（以 Schanz螺钉复位固定为例） 

• 在进针点使用椎弓根椎椎开或咬骨钳咬除骨皮质。

• 用椎弓根探子，自进针点沿椎弓根通道向深处进入约3cm，注意在不同的节段，内聚角度不同。

• 用球头探子确定椎弓根侧壁完整，并且没有穿透前方皮质。

• 沿钉道置入克氏针，C形臂或CT下确认克氏针的位置、角度及所需长度。

• 拔出克氏针，用T形手柄拧入 Schanz螺钉。再次C形臂或CT下透视，侧位像确定螺钉是否穿透前方皮质，正位像确定螺钉是否跨越中线。

A:尖椎破开进针点皮质；B:椎弓根探子深入约3~4cm;

C:球头探子检查椎弓根四壁及前方是否突破椎体前缘;

D:插入克氏针透视确定位置;

E:用T字形手柄钻入Schanz螺钉;

F:依次置入4枚Schanz;

G:安装连杆，待复位后再锁紧连杆和螺钉.

骨折的复位方法

椎体骨折的后入路复位，主要是撑开上下椎体。一方面椎体撑开可以绷紧后纵韧带，利用后纵韧带的整复力，复位向椎管内突出的骨块；另一方面通过撑开还可以恢复椎体的高度。

根据骨折的具体情况采用不同的复位方法

后壁完整的骨折

• 使用空心套筒靠拢 Schanz螺钉后端，恢复脊柱的前凸。

• 此时撑开椎体的旋转轴心在椎体后壁。

• 用空心套筒锁定螺母，固定 Schanz螺钉和固定棒之间的夹角。

• 然后用持棒器或者C形环作为阻挡，使用撑开器撑开以恢复节段的正常高度，锁紧锁定螺栓。

• 根据需要可以选择安装横联，增加稳定性。

• 再次紧固所有的螺母后，用短棒器剪短多余的 Schanz螺钉。

▲后壁完整的压缩骨折的复位方法

（点击即可查看大图）

后壁不完整的骨折复位

• 由于受伤椎体后壁破损，不能作为撑开时的旋转中心，因此需要将旋转中心后移至固定棒上。

• 此时在固定棒上，放置C形环或者持棒器，距离固定夹约5mm，可纠正大约10°的后凸畸形。

• 在复位脊柱的前凸时，固定夹互相靠近可以将旋转中心从椎体后壁移到固定棒上。

• 用撑开器撑开，恢复节段高度，方法同前所述。

A-B:在固定棒上放置4枚C形环；

C:C形环同固定夹距离5mm,可纠正10°后凸；

D-E:用空心套筒恢复脊柱前凸并固定.

Chance骨折的复位

• 内置物发挥张力带的作用。

• 首先按前述方法恢复脊柱的前凸。

• 在棒上放置C形环。

• 用牵开器加压，轻度压缩后锁紧螺钉。

▲ 在两个固定夹之间放置C形环，在固定夹和C形环间加压轻度压缩后锁紧螺钉

术中CT在韧带整复过程中的优势

• 在术中扫描中CT，可以观察后入路复位过程中韧带整复的效果，并动态了、量化评估突入椎管内骨块的占位解除程度。

• 在完成骨折复位后，术中进行CT扫描，可以精确评估骨块的韧带复位情况。因此，避免了术后CT扫描发现椎管占位未能恢复，而必须进行二次手术的概率。同理术中CT扫描，也可以避免后入路本能复位椎管内凸入的骨块，直接采取了前后入路减压所带来的额外创伤。

• 如果撑开后，术中CT显示椎管内占位骨块不能解除，应果断进行前入路充分解压。

• 术中CT还可以三维观察椎弓根螺钉的方向和进针深度，并准确测量撑开的角度和椎体的高度。

闭合切口

• 放置引流管，缝合腰背筋膜及皮下丝线间断缝合或可吸收线皮内缝合，关闭手术切口。
  

术后处理

• 术后平卧24h，定时翻身避免压疮;

• 48h拔除伤口引流;

• 术后4~6周佩戴腰围下地活动;

• 术后12~18个月，评估脊柱的稳定性，视情况拆除内固定.