刘渡舟医案（三）

【128】项背痛

丁??，女，39岁。1993年4月28日初诊。

患颈部关节疼痛数年。现颈项后背酸痛重着、不可回顾，上臂屈伸不利、腰部酸困、手脚冰凉。每遇阴天下雨、症状加重、痛不可忍。带下量多、色白、粘腻。口不渴、时有恶心、厌油腻、小便短黄、大便溏薄。曾服用“芬必得”等药物，当时痛减，过后疼痛如故。舌苔白厚而腻、脉沉。证属风湿相搏，郁于太阳之经。治当祛风胜湿，以痛太阳之气。用羌活胜湿汤加味：

羌活10g、独活10g、川芎10g、炙甘草3g、蔓荆子10g、藁本6g、防风10g、桂枝6g、生姜6g

服五剂，项背之痛即止、带下减少，仍舌苔白腻、小便短黄。转方用胃苓汤：

苍术6g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、茯苓30g、猪苓20g、桂枝10g、白术10g、泽泻15g

药服三剂，诸症皆愈。

[按语]本案为风湿侵犯于太阳经输，经气不利之证。太阳经包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。膀胱经“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰，入循膂，络肾属膀胱”。湿伤太阳，经气不利，故见颈项疼痛、连及腰背。湿邪循经入府，气化不行，则见小便短涩。湿性重着粘腻，故疼痛伴有酸沉困重感，以及带下粘腻、舌苔厚腻等症。治应祛除太阳经之风湿，方用羌活胜湿汤加桂枝、生姜，以通太阳之经气，并能止痛降逆。服后当微发其汗，可使风湿尽去，如发汗太多则恐风去湿留而痛不能止。

【129】项背拘急1

刘??，男，41岁。

患病已三月。项背强紧、顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀溏、每日二三次、伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。刘老辨为脉浮、汗出恶风为桂枝证；项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致；大便溏薄、肛肠下坠后重，则为阳明受邪，升清不利之象。大论云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。仲景示人，有汗的用桂枝，无汗的用麻黄，故本证当用桂枝汤。项背强急，应加葛根；又大便不利，为“太阳阳明合病”，而葛根能走上彻下，疏解“二阳”，切为病之所宜。

桂枝15g、白芍15g、葛根16g、生姜12g、炙甘草10g、大枣12枚

服药后，不须[口+双+双]粥。连服七剂，诸症皆爽然而愈。

[按语]本证在项背强急的同时，并见下利、下坠与脱肛，实补原方之所略也。后世有用本方治疗外感不解，又有下利之证，每获效验。此外，本方用于治疗风寒背部痹痛，以及下颔关节炎等，亦有较好疗效。

【130】项背拘急2

张??，男，48岁。

患项背拘紧而痛，几几然已限制活动，并见汗出恶风。脉浮弦、舌苔薄白而润。刘老辨为太阳中风，经输不利之证。为疏：

桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12枚、栝蒌根30g[此处疑为“葛根”而非“栝蒌根”，但剂量不详]

此方服十剂，症状大减，但终不了了。左侧颈部仍时发酸痛，并见体疲肢倦、少气无力。切其脉软大无力。辨为正虚邪留，清阳之气不能上升。为疏：

党参15g、黄芪15g、白术10g、炙甘草10g、当归12g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、葛根6g、生姜3片、大枣7枚

此方服至六剂，以上诸症霍然而瘳。

[按语]桂枝加葛根汤古方也；补中益气汤时方也。古方不全应，继之以时方而愈，此乃“古今接轨论”之义也。凡头目、项背在上之病，由于正虚而清阳不升，补中益气汤大有用武之地，不可不知也。

【131】柔痉

陈??，男，56岁。

患病为肌肉萎缩。反映在后背及项下之肌肉，明显塌陷不充。尤为怪者，汗出口渴、肩背作痛，两臂与手只能紧贴两胁、不能张开、亦不能抬举，如果强行手臂内外活动、则筋骨疼痛难忍。切其脉弦细，视其舌质红、舌苔薄。刘老辨为脉细、舌红、口渴为阴伤津少之象；肩背作痛、肌肉萎缩、筋脉拘急不能伸开，则为太阳经脉感受风邪，日久不解，风阳化热，伤及阴血所致。《金匮》云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。

桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12g、栝蒌根30g

连服十余剂，诸症皆愈，肩背肌肉充盈。病家惊讶以为神。

[按语]本方栝蒌根剂量重用至30g，取其润燥解渴，大滋肺胃之阴，一制桂枝之温，一治津液之约。仲景治口渴，惯用栝蒌根而不用他药，以栝蒌根甘酸而润，化阴生津止渴，则为其所专也。

【132】痰阻经络

冯??，男，58岁。

患者左臂疼痛、不能抬举，曾服祛风通络之药数十剂，病情有增无减。咳吐痰涎、头晕、言语不清、大便偏干、舌苔黄厚而腻、脉滑按之有力。辨为痰火内阻，经络不利，兼有胃气上逆。疏方：

半夏20g、枳壳10g、茯苓30g、风化硝10g(后下)、黄连10g、黄芩10g、竹沥水三大匙、生姜汁一大匙

服三剂，而痰涎大减、大便畅通、言语清晰，左臂痛止、能高举头上。因此症为内火生痰，为防其复发，又与黄连解毒汤三剂，嘱勿食肉，臂痛从此而愈。

[按语]本案为火动生痰。《玉机微义》说：“夫痰之为病，有因热而生痰者，热则熏蒸津凝而成痰”。火热灼炼津液，化生痰浊，阻塞于肢体经络，气血闭阻不通，故见臂痛不举。便干、脉滑、苔黄厚腻，均为痰火之象。所以治疗决不可使用祛风通络与辛香燥烈之品。否则，火上浇油，必贻害无穷。今用黄连、黄芩、风化硝清热泻火，以撤生痰之因；半夏、茯苓、枳壳化痰利湿，理气和胃；竹沥、姜汁以祛经络之痰。《丹溪心法》谓：“竹沥滑痰，非姜汁不能行经络”也。此方以“指迷茯苓丸”加味，共成清热化痰通络之治，务使火热去，痰浊不生，经络畅通，则臂痛立愈。

【133】肩背疼痛(肩周炎)

于??，男，43岁。1993年11月29日初诊。

左侧肩背疼痛酸胀、左臂不能抬举、身体不可转侧、痛甚之时难以行走。服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常。某医院诊断为“肩周炎”。病人异常痛苦。刘老会诊时，自诉胸胁发满、口苦、时叹息、纳谷不香、有时汗出、背部发紧、二便尚调。视舌质淡、舌苔薄白；切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄。

柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12枚、片姜黄12g

服三剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服三剂，诸症霍然而愈。

[按语]刘老认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，肩痛多用小柴胡汤和解；背部为太阳经，背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方，叫做“柴胡桂枝汤”，以小柴胡汤和解少阳经中之邪，以桂枝汤解肌调和营卫，以解太阳经中之邪。

临床上，刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病，疗效较佳：

(1)慢性肝炎、早期肝硬化：证见肝脾肿大、腹胀、胁痛如刺、面色黧黑，舌质紫暗、边有瘀斑，脉来沉弦。化验检查见A/G倒置、TTT增高者。常用本方去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品，坚持服药一两月，每收良效。

(2)肝气窜证：患者自觉有一股气在周身窜动，或上或下，或左或右，或前或后。凡气窜之处，每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处，还可见嗳气、打嗝，其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。

(3)风痹挟有肝气郁证：风湿性关节炎肢体烦痛的同时，兼见胸胁苦满，或胁背作痛者，而有很好的疗效。

【134】腰腿痛

迟?，男，50岁。

其病为腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力；视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉，属少阴阳气虚也；缓为湿脉，属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述“肾着”之病，为疏：

茯苓30g、白术15g、干姜14g、炙甘草10g

此方服至第十二剂，则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈。

[按语]本案腰痛腿沉怕冷，与“肾着病”相符。《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……病属下焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。本病病因为脾阳不运，寒湿痹着于腰部所致，其病变部位并不在肾之本脏，而在肾之外府。临床以腰以下寒冷疼痛为特点。所以再治疗上不必温肾以祛寒，而应[火+奥]土以胜水。本方重用干姜配甘草以温中散寒；茯苓配白术以健脾除湿。待脾健湿去寒解，经脉畅通，肾府不受寒湿所侵，则诸症自愈。

【135】髋关节痛(双侧股骨头缺血性坏死)

杨??，男，33岁。

病始右腿髋关节疼痛，行走困难。二个月后，左腿亦开始疼痛，不能步行。腿部肌肉有明显萎缩现象，并伴有两腿抽搐拘急。经某医院检查，诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”，建议手术治疗。患者顾虑重重，经友人介绍，请刘老诊治。视舌质红绛、脉来弦细。刘老辨为阴血虚少，筋脉失养，血脉不利之证。治以养血柔筋，缓急止痛。乃用芍药甘草汤：

白芍24g、炙甘草12g

三剂后，疼痛、拘急大减。转方用仙方活命饮疏通经络血脉，并解毒止痛：

当归10g、赤芍10g、花粉10g、甘草节10g、丹皮10g、乳香10g、没药6g、双花12g、川芎10g、浙贝6g、陈皮6g、炒山甲珠10g、皂刺6g

服七剂，疼痛进一步减轻。刘老又改用赤小豆当归散与芍药甘草汤两方交替服用。

二个多月后，患者再诊，已能弃杖行走。医院复查X线片显示：两侧股骨头血流运行通畅，恢复正常。

[按语]本案的治疗，刘老先辨出下肢拘急疼痛，为阴血亏虚，筋脉失濡，治用滋养阴血，缓急止痛的芍药甘草汤；阴血既充，再予通利血脉，活血化瘀的仙方活命饮。又继用芍药甘草汤与赤小豆当归散交替服用，颇为巧妙，不但缓急止痛，又能利血脉而清筋脉湿热毒气，故能药到病除。

【136】髋关节痛(股骨头坏死)

关??，男，12岁，住河北易县。1994年1月26日初诊。

患儿两年前左侧髋关节疼痛，经当地医生针灸治疗未效。近半年来疼痛加重、左腿无力、走路跛行、大腿向外侧活动受限，特来京诊治。X线检查诊断为“左侧股骨头无菌性坏死”。患儿体格瘦弱、面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉弦细。辨证为气血两亏，肾气不足而使骨骼失养所致。治则：益气补血填精。为疏：十全大补丸加味：

当归15g、白芍15g、熟地30g、川芎10g、党参12g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、肉桂3g、黄芪20g、鹿角胶10g

服药十四剂，髋关节疼痛减轻，家长欣喜要求带药回家治疗，遂用上方加补骨脂10g、枸杞10g。又服二十剂，嘱服完后复诊。患儿半年后方来复诊，家长一直按上方服药，现行走正常，髋关节已不痛，X线检查左侧股骨头未见异常，遂告病愈。

[按语]“股骨头坏死”属临床疑难大证，综观本案脉证，实由气血双亏，肾精不足所致。肾藏精，主骨，生髓；脾主四肢，为气血生化之源。盖骨骼之生长发育，一赖先天肾精之充盛，二借后天气血之供养。若肾精不足，气血亏损，先、后天俱亏，则可使骨骼发育迟缓痿软、易折、畸形或坏死。气血因虚而运行迟滞，故可见疼痛。治当益气养血，填精补髓。益气首推“四君”，养血莫如“四物”。本案用“十全大补汤”治之，乃《内经》“奇之不去则偶之”之意。加鹿角胶、补骨脂、枸杞子等药，以补肾中之精髓。待气血渐盛，精髓充盈，骨骼得养，则其病自能渐愈。

本病痊愈较慢，服药应坚持不懈，否则影响疗效。

【137】尾骨疼痛(骶骨骨裂)

何??，女，26岁。1993年9月15日初诊。

四个月前因下雨路滑跌倒在地，损伤尻尾。拍X线片提示为“骶骨骨裂”。现尾骨疼痛较剧、不敢坐椅子、行走时疼痛加重、甚至不能平卧。伴见月经量少、小腹发凉、两腿沉困，舌质紫暗、边有瘀点，脉弦细而涩。血瘀气滞，不通则痛，宜活血化瘀，行气止痛。为疏血府逐瘀汤如下：

当归15g、生地10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁14g、红花10g、枳壳10g、桔梗10g、柴胡14g、牛膝10g、炙甘草8g

服七剂后，疼痛大减，舌质转为正常，脉沉弦。瘀血虽去，气滞犹存。转方用“通气散”理气散结止痛：

木香8g、沉香8g、延胡10g、炙甘草4g、小茴香10g、橘核10g、荔枝核10g、黑白丑6g、当归12g、红花6g、鹿角霜10g、天仙藤20g、丝瓜络10g

服上方十剂，诸症皆愈。

[按语]跌打损伤之后，血瘀不散，影响气机的疏通，血瘀气滞，脉道不通，故致疼痛，且伴见月经量少、舌暗、脉涩等症。治当活血行气以止痛。“血府逐瘀汤”实为代表方剂。方中用桃红四物汤活血化瘀；柴胡、桔梗主升；枳壳、牛膝主降，四药合用，斡旋气机，以升降上下之气机；甘草调和诸药。本方以活血为主，行气次之，待瘀血去其大半，又当行气为先。故转方用“通气散”以行气机，散结滞。总使瘀开气行，脉道通畅，则疼痛必止。

【138】身痛

李?，女，25岁。1993年9月29日初诊。

患周身疼痛半年，肩、肘、膝关节无一处不痛，西医检查未见明显异常，曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少，大便干燥、数日一行。月经后期，经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节，兼有里热之证，治宜祛风散寒清热。处方：

黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g

七剂。

服三剂，疼痛大减。七剂服完身痛若失，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为风寒湿邪在表，而内有蕴热之证。可见于素有内热之人，感受风寒湿邪气；或外邪入里化热，又复感于风寒湿等。风寒湿外侵，三气杂而合至，痹阻于经络关节，故见周身关节疼痛；风寒外束，营卫郁闭，则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数，为热蕴于里之象。证属表里同病，寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药，而是要寒温并用，表里同治，拟散外寒，清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛，肢体疼痛，烦热心乱，恶寒，不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒；黄芩内清里热；细辛助麻黄发散风寒止痛为佳；独活祛风胜湿，善搜体内之伏邪，为身痛之要药；妙在黄芪一味，既能扶正走表益卫气，又能散寒祛湿而驱邪气，况麻、辛得黄芪，则发散有力；黄芩得黄芪，则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛，或风寒而有化热之象，其疗效可佳。

【139】腿肿

闻?，女，45岁。1993年10月5日初诊。

从臀至腿，肥胖粗大，其肿如象，非常沉重，行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷，兼有带下之患。切脉沉缓，视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注，似肿非肿，气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之：

知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g

二诊：上方服五剂，腿之肿胀见消，变成松软，白带不见。照方又服五剂，则腿肿续见消退，患者感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤：

党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g

三诊：此方连服五剂，两腿之肿胀大为减轻，其脉来软，舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用：

党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g

连服五剂，体力大增，停药而愈。

[按语]本案腿肿，非为水气内停，乃为湿热下注，痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌苔黄腻、脉沉缓，皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿，通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂，但前者用于实证湿热，后者用于湿热挟虚。本案先见，俱为实象，故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”，但“身体疲乏为显”，此兼脾气亏虚之象也，故改用当归拈痛汤治之。本方在大队清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等，有补中益气之意也，《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证，颇得要义。三诊时，但见脉软舌嫩，此湿热去而脾气不复之象，故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。

【140】痹证

张??，女，48岁。1993年9月1日初诊。

患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，并且每于经期前后则症状加重，并见白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证，认为湿热之邪下注，而气血受伤所致，治应清热利湿，补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散：

羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g

服七剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方十剂，膝关节痛止，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪入里化热，均可形成本证。正如《素问·痹论》所说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿；当归、牛膝、木瓜活血通经；生地、知母、白芍清热养阴；二活祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之即使湿热去、经脉通、气血和，而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛，若湿热较重，可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。

【141】痿证1(急性感染性多发性神经根炎)

姜?，男，20岁。1993年11月3日初诊。

患者于1993年6月始，四肢末梢感觉异常，行走两腿无力，某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”(格林--巴利综合征)。服用强的松、维生素等药物无效，病情逐渐加重，八月下旬做神经活检术，伤口愈合后病情继续恶化，以至完全不能行走，特情刘老诊治。患者被抬入诊室，神情沮丧、四肢无力、可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩，以物刺其手足指(趾)尖，毫无痛觉。腰膝酸软、有时遗尿、头晕、自汗出、舌红苔白、脉大无力。此阴阳营卫气血俱虚，邪气内侵所致。治当调和营卫气血，补益肝肾阴阳，为疏两方：

一方：

黄芪40g、桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣12枚、地龙10g、桃仁10g、红花10g、当归15g

二方：

熟地30g、肉桂4g、附子4g、肉苁蓉12g、党参12g、巴戟天12g、远志10g、山萸肉15g、石斛30g、茯苓20g、麦冬18g、炙甘草10g、五味子10g、薄荷2g、菖蒲20g、生姜3片、大枣5枚

以上两方交替服用。

服药三十剂，患者渐觉双腿有力，乃停服“强的松”。又续服三十剂，患者四肢能抬举，已能坐起核站立，末梢皮肤知觉逐渐恢复，双足背、趾尖有针刺感，小腿外侧肌肉拘紧。此瘀血内阻，经络不通之象，为拟以下两方：

一方：

双花10g、防风6g、白芷6g、陈皮10g、炙甘草6g、穿山甲10g、浙贝14g、天花粉20g、当归20g、乳香6g、没药6g、赤芍15g、皂刺10g、川牛膝15g

二方：

桃仁10g、红花10g、羌活4g、没药6g、地龙6g、秦艽10g、炙甘草6g、牛膝10g、五灵脂10g、当归5g、川芎10g、香附12g

两方交替服用，服至三个月，下肢拘急、疼痛消失，架拐可走十余步，后弃拐亦能走二三步。嘱其加强肢体锻炼，并疏加味金刚丸(萆薢、木瓜、牛膝、杜仲、肉苁蓉、菟丝子)、大补阴丸(龟板、生地、知母、黄柏、猪脊髓)等成药服用。经治半载，恢复了体力与肢体的运动功能，终使顽疾尽拔，现骑车、打球已如常人。

[按语]痿证时指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力，甚则肌肉萎缩的一种病症。成因较杂，有湿热浸淫而致者，有精血亏虚而致者，有瘀阻脉络而致者。本案脉证所现，始为阴阳营卫气血俱虚之证。肾中阴阳俱虚，气血不足，使营卫失于调和，外邪乘虚侵袭，痹阻于经脉，气虚血滞，肢体肌肤、筋脉失于营养，发为痿弱不用。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用；营卫俱虚，则不仁且不用”。张景岳也特别指出：痿证“元气败伤，则精血不能灌溉，血虚不能营养d者，亦不少矣”。治疗本案当着眼于以上两种病机，一是肾中阴阳俱虚，元气衰败；二是营卫气血失调，邪阻经络。前者辨证的关键是痿证见有腰膝酸软、遗尿、头晕、舌红。此为肾中精气亏损的表现；后者辨证的眼目在于自汗出，这是营卫不调的现象。《伤寒论》第53条云：“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔”。故刘老处两方交替服用。一方为黄芪桂枝五物汤加味，用以调和营卫。本方为桂枝汤之变方，即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成。用桂枝汤调和营卫，畅行气血。去甘草之壅滞，且倍生姜加黄芪，目的在于走表益卫，通阳逐痹，此《内经》所谓：“阴阳形气均不足，勿取以针，而调以甘药”之意。夫气虚则血凝，邪侵则血滞，故加桃仁、红花、地龙、当归以活血通经。二方为地黄饮子，用于滋肾阴，补肾阳，兼以化痰通络。本方善治下元虚衰，筋骨痿软无力，致足痿不能用之证。方中熟地、山萸肉补肝肾，滋乙癸之源；肉苁蓉、巴戟天温肾阳，补先天之气；附子、肉桂温养真元；麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使阴阳相配；菖蒲、远志、茯苓交通心肾，兼化痰湿；少用姜、枣、薄荷以和营卫。全方配伍，标本兼顾，用之能使水火相济，阴阳相交，气血平和，而痿疾自愈。

前二方，以补为主，行气活血为次。待营卫气血渐充，阴阳调和，皮肤知觉开始恢复，始感四末痛如针刺，肌肉拘急。此乃经络瘀阻之象也。在前治的条件下，能任通伐，故改用仙方活命饮核身痛逐瘀汤。仙方活命饮不惟外科所专，对于“经络闭塞，气滞血瘀”的内科之证亦不妨一试。刘老常以此方治疗气血瘀阻经络，体侧疼痛(沿少阳经)多效。身痛逐瘀汤化瘀通络，以治周身之疼痛。两方交替服用，务使瘀开络畅，气血得以周流为治疗目的。最后用加味金刚丸、大补阴丸补肾培本，强筋骨，以善其后。

【142】痿证2

刘??，女，19岁，农民。

农村夏收割麦，会战于田野，挥镰上阵，你追我赶，劳动较重。下工后又用凉水洗脚，翌日晨起发现右腿筋纵肉驰，痿软无力，不能站立。西医诊治无效，特邀刘老会诊。切其脉沉细而滑，视其舌苔则白。刘老曰：夏令天热，肺金先伤；劳动过力，而肝肾内弱；又加时令湿热所伤，故成下痿也。惟“清燥汤”治此病最为合拍。

麦冬15g、五味子6g、党参12g、生地10g、当归12g、黄柏6g、黄连3g、苍术10g、白术10g、茯苓12g、猪苓12g、泽泻12g、陈皮6g、升麻3g、柴胡3g

服至三剂，腿力见增，然立久犹有颤动不稳。上方又加石斛30g、木瓜10g，又服七剂痊愈。

[按语]《内经》认为，五脏皆可使人痿。本案下肢痿软，为肺金先伤，肝肾内弱，又加湿热下注痹阻气血所致，属本虚标实之候。肺主宣发、肃降，治节气血津液，在痿证的形成过程中，肺起着相当重要的作用。《素问·痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。盖金畏火刑，夏令气热，损伤肺津，金体不润，不能宣降津液于全身，则筋脉失调，而成痿。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨。劳倦过度，损伤肝肾，精血不足，筋骨失养，同样可以致痿。又加湿热下注，痹阻气血，经脉因不通而失荣，则更加速痿证之形成。故治以养肺阴、补肝肾、清湿热为法。“清燥汤”正与此合拍，本方为《兰室秘藏》方，善治肺肾虚弱，湿热所伤之腰以下痿软，不能行动，行步不正之证。由于方证相对，故获良效。

【143】痿证3

朱??，男，20岁，安徽农民。1993年12月8日初诊。

三天前酒后与同乡口角，即觉两胁胀满、小腹隐痛、两腿发凉，是夜双下肢痿软无力、不能行走活动，由人搀扶来诊。主诉：两腿肌肉痿软，不能步履任地，关节疼痛，小便如油脂状，短赤不利，口渴喜饮，身体困重，少食，头目不爽，耳鸣口苦，脘腹闷满。其人面垢如烟尘，舌红，苔白腻，脉弦大而缓。询其日常饮食，喜食酒肉肥甘。辨为肝胆湿热下注，气机不利，经络受阻之证。当清泻肝胆湿热，通利气机。

龙胆草10g、栀子10g、黄芩10g、柴胡12g、木通10g、车前子10g、泽泻16g、木瓜10g、牛膝10g、枳壳10g、槟榔10g、当归10g、苍术10g、黄柏8g、白芍10g、防己15g

七剂。

二诊：双腿痿软大减，能站立迈步，尿量增多，混浊转清，药已奏效。上方柴胡增至16g，再服七剂。

三诊：行走恢复正常，颜面光润，小便清利，尚有口苦不欲食之证。转方用小柴胡汤加减，其病渐瘳。

[按语]患者素食酒肉，使湿热内生，蕴结于肝胆，又因勃怒导致肝胆疏泄不利，令内蕴之湿热循经下注，痹阻于经脉，气血运行不利，发为下肢痿弱。其伴发之证皆为肝胆湿热下注，气机不利之表现。故以“龙胆泻肝汤”清利肝胆之湿热，配伍“三妙散”则专清下注湿热之邪，通利下肢经脉之气血，又加枳壳、槟榔、白芍、防己等以理气行湿，通络止痛。[人+矣]湿热去，经脉通，气血畅，则痿疾遂愈。

【144】痿证4(腓总神经损伤)

曹?，男，37岁，北京人。1989年6月24日初诊。

自诉因工作关系，接触冷水，左脚痿软，不能弯曲，足趾无力，行走困难，已一周有余。无疼痛及麻木，尚未发现肌肉萎缩。下肢发凉、小便清长。检查左脚呈“垂足”状，西医诊断为“腓总神经损伤”。舌苔白厚腻，脉来沉。脉沉为寒，舌腻为湿，寒湿伤于筋脉，阳气失煦，用温阳除湿之法。处以“桂枝去芍加术附汤”。

桂枝12g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12枚，白术12g、炮附子12g

七剂，水煎服。

另用：

川椒12g、艾叶12g、千年健15g、苏木10g、桂枝10g、川芎10g、追地风15g

煎汤熏洗患足。

7月1日二诊：患者感觉左脚踝部有了疼痛之感，抬足略有升高，反映了阳复之象。与上方中再加强筋骨，引药下行之品。

桂枝12g、生姜12g、白术12g、附子12g、木瓜10g、牛膝10g

七剂，水煎服。

外用药物：川椒10g、艾叶15g、麻黄10g、草乌10g、红花10g、海桐皮20g

煎汤熏洗。

7月8日三诊：自诉服药后足胫有力，能随意屈伸，足趾也可以上翘。但与常人比，行走仍感力量不济，舌苔白腻，脉沉。转方用：

桂枝12g、白术10g、附子10g、生姜10g、当归10g、杜仲10g、续断10g

服三十余剂，而病痊愈。

[按语]举凡痿证，总以筋脉迟缓不收为病。阴液亏损，不能濡养经脉，因能致其弛纵、松缓、运动无力之证。然阳气不足，不能温养经脉，同样可以致此。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气不养筋脉，使筋脉失柔，或为拘挛，或为弛纵。当然，导致阳气不能温养经脉的原因很多，阳气本身的亏损或邪气阻滞，均可致此。本案患者涉水浸寒，而病足痿，寒湿下伤阳气可知。故见下肢发凉、小便清长、苔白厚腻，脉沉等阳气虚损，寒湿内盛之证。因此，在治疗上就应抓住两点：一是温通阳气；二是祛除寒湿。方用桂枝、附子温通心肾，启动少阴阳气，又能祛除寒湿之邪。白术健运中州，燥化湿邪，实脾气于四肢。至于随证所加之木瓜、牛膝、杜仲、川断，皆为强肾壮筋而设。又用渍浴熏洗，内外合治，则使寒湿除，阳气复，筋脉得舒，而足痿即愈。

【145】经来血厥

高??，女，30岁，已婚，住北京市海淀区。1995年3月21日初诊。

自诉每届经期前后则头痛如劈、昏厥欲仆、手足逆冷、汗出淋漓、面色[白+光]白，状如“休克”。月经有黑紫色血块，伴随身软乏力、腰痛、心悸、少寐、口干。观其形体羸弱、面色不荣。舌质淡红、脉沉细弱。辨为气血不充，血不柔肝，而在血室空虚之时，肝之风木阳气厥而上行为患。治以白薇汤补血柔肝，并清虚热。

当归20g、白薇10g、党参12g、炙甘草10g

服药七剂，心悸肢软好转、体力增加。原方党参增至15g，当归加至30g，续服十四剂后，月经来潮，除小腹略有不舒反应，头痛眩冒未发。

[按语]导致厥证的原因很多，但其病机关键是阴阳之气失去平衡，不能相互贯通。《伤寒论》说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”。所谓“阴阳气”，其义为广，可以是表与里，气与血，营与卫，上与下等等。本案在月经来潮时出现头痛眩冒，重则仆地人事不知，状如休克，乃由血虚而肝气独行于上而使阴阳之气上下不相顺接所致。其辨证的眼目是每逢月经来潮之时，血液下行，血室空虚，使阴阳上下不维系而发生厥证。从其口干、舌淡之症观察，本案兼有血虚生内热之情。所以在补血的同时，伍以凉血清虚热之药，选用《普济本事方》之“白薇汤”。当归补血，党参益气，白薇清血中虚热，甘草以调和阴阳。共奏益气血，清虚热，调和阴阳之功。刘老常用治疗头痛、眩晕、手麻等症而有随月经来潮而发作的特点，效如桴鼓。

【146】经行泄泻

马??，女，42岁。1993年8月11日初诊。

患经行泄泻数年，多方调治不愈。患者平时大便正常，每次行经，便作泄泻，质稀如水。口干而渴、小溲窘迫、夜不得寐、寐则梦多、两腿自感沉重如铅。本次月经来潮量多挟有血块。视其舌红苔白、脉来弦细。辨为阴虚生热，热与水结，代谢失序，水液下趋大肠作泻。治当育阴、清热、利水，为疏猪苓汤原方：

猪苓20g、茯苓20g、阿胶10g(烊化)、泽泻20g、滑石16g

服三剂，泄泻即止，小便自利，诸症随之而愈。

[按语]本案经行泄泻伴见小便窘迫、夜寐不安、口干而渴、舌红等症，显为阴虚水热互结之猪苓汤证。《伤寒论》第319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。少阴阴虚，阴虚生热，水热互结，下趋大肠则泄泻，津不上承则口渴。水不济火，心肾不交则睡眠不安。故用猪苓汤育阴清热以利水。刘老辨证入微，用药精确，而获佳效。

【147】经断前后诸症(更年期综合征)

王??，女，50岁。1994年8月29日初诊。

近半年来感觉周身不适、心中烦乱、遇事情绪易激动、常常多愁善感、悲恸欲哭。胸闷心悸气短、呕恶不食、头面烘热而燥、口干喜饮、失眠多梦、颜面潮红］但头汗出。月经周期不定、时有时无。某医院诊断为“更年期综合征”，服“更年康”及“维生素”等药物，未见效果。舌苔薄白，脉来滑大、按之则软。刘老辨为妇女50岁乳中虚，阳明之气阴不足，虚热内扰之证。治宜养阴益气，清热除烦，为疏《金匮要略》“竹皮大枣丸”加减：

白薇10g、生石膏30g、玉竹20g、丹皮10g、竹茹30g、炙甘草10g、桂枝6g、大枣5枚

服药五剂，自觉周身轻松，烦乱呕逆之证减轻。又续服七剂，其病已去大半，情绪安宁，睡眠转佳，病有向愈之势。守方化裁，共服二十余剂而病瘳。

[按语]“竹皮大枣丸”见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一篇》，主治“妇人乳中虚，烦乱呕逆”之证。是证由产后气阴两亏，虚热内扰而生。本案所现脉证，发于经断前后，亦是由于气血阴津俱虚所致。月经欲断未断，每易伤阴耗气，气阴不足，则因虚而生内热，热扰于中焦，胃气不得下降，故见呕恶不食；上扰于胸位，使心神无主，又加中焦亏乏，不能“受气取汁，变化而赤为血”，则心血不充，神明失养，故可见心中烦乱，失眠多梦，以及情绪异常等症，治当师仲景“安中益气”为大法，清热降逆，养阴和胃，用竹皮大枣丸。竹茹、石膏清热、降逆、止呕；桂枝、甘草辛甘化气，温中益心；白薇清在上之虚热；大枣、玉竹滋中州之阴液；丹皮助白薇养阴以凉气血而清虚热。本方寒温并用，化气通阴，服之能使气阴两立，虚热内除，于是随月经欲断所现等证候自愈。

【148】痛经

李??，女，45岁。1993年5月5日初诊。

十年前因做人工流产而患痛经。每值经汛，小腹剧痛、发凉，虽服“止痛药片”而不效。经期后延、量少色黯、挟有瘀块。本次月经昨日来潮，伴见口干唇燥、头晕，腰酸腿软、抬举无力。舌质暗、脉沉。证属冲任虚寒，瘀血停滞。治宜温经散寒，祛瘀养血。为疏《金匮要略》“温经汤”：

吴茱萸8g、桂枝10g、生姜10g、当归12g、白芍12g、川芎12g、党参10g、炙甘草10g、丹皮10g、阿胶10g、半夏15g、麦冬30g

服五剂，小腹冷痛大减。原方续服五剂，至下次月经，未发小腹疼痛，从此月经按期而至，俱无不适。

[按语]本证起于冲任虚寒，内有瘀血阻滞。冲为血海，任主胞胎，二经皆起于胞中，与月经关系甚为密切。本案流产之后，冲任空虚，寒邪乘势而入，凝滞气血，使胞络不通，则每于经行之时，胞络欲开不能，而致小腹疼痛。《妇人大全良方》指出：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉”。冲任虚寒，又有瘀血内留，故经期后延、量少、色黯、挟有瘀块。至于口唇干燥一症，乃是瘀血滞久，血不濡，气不煦之象。《金匮要略》指出：“其证唇口干燥”，“瘀血再少腹不去”。本案患者痛经十年，其瘀血内伏不去之情，灼然可知。

因本证虚实寒热挟杂，所以治疗上非纯用一法之所宜。其虚寒当温补，瘀热当通散。故用张仲景“温经汤”，温经散寒与养血祛瘀并用。方中吴萸、桂枝温经散寒，通利血脉；当归、白芍、川芎养血调经，兼化瘀血。丹皮清瘀热；阿胶、麦冬滋阴润燥，皆为瘀血之变局而设。党参、甘草益气生血，以补冲任之虚。妙在半夏、生姜二味，直通阳明，调和胃气，因冲任二脉皆与胃经相通，胃气一调，则冲任二脉瘀开结散。服用本方可使瘀去新生，冲任调和，则痛经诸症自解。本方虽寒热消补并用，但以温养冲任为主，临床常用于冲任虚寒而又瘀血内停之证，如月经不调、痛经、崩漏等，其效理想。

【149】闭经

王?，女，25岁。未婚。住北京市海淀区。

闭经三个月，肌内注射黄体酮无效。患者常感周身乏力、心烦、性情急躁、少腹拘急、大便干结不爽、小便赤黄，口唇干燥、不时舐润。望其两目黯青、面色不荣、皮肤干燥角化、舌色红绛、无苔、中有裂纹、脉沉。刘老辨为血热相搏，日久变成干血内结。治当泻热逐瘀，嘱病人购服同仁堂产的大黄?虫丸180g，每次服6g，一日服三次。

二诊：服药不久，月经来潮，周期五天，经量中等，颜色暗红，其他诸症亦随之减轻。视其舌色仍然红绛、脉沉而略涩。此乃干血尚未尽化，瘀热犹存之象，令其仍服“大黄?虫丸”。观其诸症皆愈，又疏“圣愈汤”一方(党参、黄芪、生地、川芎、白芍、当归)三剂，以善其后。

[按语]本案闭经缘于五劳虚极，内有干血，俗称“干血劳”。《金匮要略》认为：“干血劳”多因“食伤、忧伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络营卫气伤”，导致瘀血内留所致。瘀血内留，日久则成为“干血”，干血内结，不但使新血不生，而且郁久化热，则更耗阴血。故本证特点是虚、瘀并存，大实而有羸状。瘀血内留，阻于冲任，故见闭经、小腹拘急；阴血亏虚，不能濡润肤面目睛，故两目发黯、面色不华、皮肤干燥角化；溲黄、便干、唇燥、心烦、舌红无苔，则为瘀血化热伤阴之象。本证瘀血虽由虚而致，然瘀血不去，新血不生，正气便无由恢复，故治疗当以祛瘀为主，辅以扶正之品，俾使瘀去新生，病自痊愈。大黄?虫丸方用大黄、?虫、干漆、蛴螬、水蛭、虻虫活血通络，攻逐瘀血；生地、芍药养血滋阴；黄芩助大黄以清瘀热；杏仁配桃仁以润燥结；甘草缓中补虚，调和诸药。共奏祛瘀清热，养血润燥之功。尤在泾《金匮心典》将本方功能特点概括为“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”。用丸剂者，在于五劳虚极之人，不任峻猛攻伐，惟以缓消为宜。《类聚方广义》用本方治疗“妇人经水不利，渐为心腹胀满、烦热咳嗽、面色暗黄、肌肤干，皮细起、状如麸皮，目中晕暗、或赤涩羞明怕日者”，疗效非凡。

值得注意的是，本方毕竟破血逐瘀之品较多，而补虚扶正之品不足，故待干血去后，而应以补虚巩固之。正如《张氏医通》所说：“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功”。所以，本案又用圣愈汤善治其后。

【150】崩漏1(功能性子宫出血)

于??，女，40岁。1993年11月29日初诊。

患者素来月经量多。近月余淋漓不断，某医院诊断为“功能性子宫出血”。经色鲜红、质稀、头晕乏力、腰酸腿沉、口渴、口苦、便干、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白、脉沉按之无力。此证属于气血两虚，兼有虚热。古人云：冲为血海，任主胞胎。今冲任不固，阴血不能内守，而成漏经。治当养血止血，益气养阴调经。方用《金匮》之“胶艾汤”加味。

阿胶珠12g、炒艾叶炭10g、川芎10g、当归15g、白芍15g、生地20g、麦冬20g、太子参18g、炙甘草10g

服七剂而血量大减，仍口苦、腰酸、大便两日一行。于上方加火麻仁12g，又服七剂，诸症皆安。

[按语]综观本案脉证，月经不止、质地稀、头晕、乏力、舌胖、脉沉无力等，究为气血两虚，冲任不固。冲为血海，任主胞胎。冲任调和，则血海、胞脉充盛，月事以时下。若血虚冲任失养，气虚冲任不固，则可使经血频至，甚则淋漓不止。故治疗以益气血，调冲任，止崩漏，处以“胶艾汤”。本方善治“妇人有漏下”属血虚冲任不固者。方用阿胶、艾叶以养血固冲；以生地、川芎、当归、白芍滋阴养血调经；炙甘草调和诸药，甘温益气；太子参益气扶虚。本案经血质地清稀、而色鲜红，又见口渴，此为血出日久，伤及阴津之象，故加麦冬以养阴生津。古人云：“崩漏血多物胶艾”，此言治疗之常规也。加滋阴之品，或益气摄血之药，则是其加减变化灵通之处也。凡妇人下血属于虚证者，本方辄可用之。

【151】崩漏2

唐??，女，30岁，未婚。

月经淋漓不止已半年许，妇科检查未见异常，Hb：7.2g%。伴心烦不得卧、惊惕不安、自汗沾衣。索其前方，多是参、芪温补与涩血固经之药，患者言服药效果不佳。切其脉萦萦如丝，数而薄疾(一息六至有余)，视其舌光红无苔、舌尖红艳如杨梅。细绎其证，脉细为阴虚，数为火旺，此乃水火不济，心肾不交，阴阳悖逆之过。治应泻南补北，清火育阴，安谧冲任为法：

黄连10g、阿胶12g、黄芩5g、白芍12g、鸡子黄2枚(自加)

此方服至五剂，夜间心不烦乱，能安然入睡，惊惕不发。再进五剂，则漏血已止。Hb上升至12g%。

[按语]本案主诉月经淋漓不止。前医囿于“气能摄血”之规，率用参、芪之品，反助火热之势。《素问·阴阳应象大论》指出：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”。病本水亏火旺，反服温燥之药，何异抱薪救火，焉能取效？《素问·奇病论》说：“胞络者，系于肾”。《素问·评热病论》说：“胞脉者，属心而络于胞中”。心肾不交之证，肾水亏于下，不能上济心火，心火反下移于胞中，逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽，故治当壮水制火，泻南补北，交通心肾为法。投《伤寒论》的黄连阿胶汤，正与病之相宜，果数剂而愈。

【152】崩漏3

王??，女，36岁。

每次月经来潮，量多而又淋漓不止，以致身体虚衰，不能自持。欲做子宫摘除手术，又恐体弱不能胜任。右小腹时痛，白带淋漓为多。切脉沉弦而滑，舌苔白腻。刘老辨为肝血不荣，脾虚湿多，肝脾不和之证。治当调经止带，为疏当归芍药散：

当归15g，白芍20g，川芎10g，白术30g，茯苓20g，泽泻20g

服药六剂，小腹痛止，白带减少。惟觉心悸气短，寐少而梦多。此乃心之阴阳不足，神气浮荡不敛之象。为疏：

炙甘草12g、党参15g、麦冬30g、生地15g、酸枣仁30g、麻仁12g、阿胶10g(烊化)、大枣12枚、龙骨20g、牡蛎20g

连服六剂，则得寐而梦安。又进归脾汤十余剂，而体力有增，此病从此获痊愈。

[按语]本案为肝脾不调，气血郁滞所致。肝虚气郁血滞，故见月经淋漓、小腹疼痛；脾虚气弱湿胜，则见带下量多、舌苔白腻。肝郁脾湿，所以脉象沉弦且滑。故用当归芍药散以养血疏肝，健脾利湿。重用白芍以敛肝和营，又佐归、芎以养血调肝，更用苓、术、泽泻健脾益气，渗利水湿。本方肝脾并调，气血兼顾，服之能使肝血充，气机畅，而崩漏止；脾气健，湿气去，而带下除。由于本方的组成，与时方逍遥散相似，故临床应用较广。凡妇人经、带、胎、产诸疾，属肝脾气血不调者，用之皆有效验。

【153】带下

白??，女，38岁。

体肥而白带反多，且有秽浊气味，久治不愈。视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓，视其苔白滑不燥。疏方：

白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g

服至五剂，白带减少大半，至十剂则痊愈。进修学生张君不解，问曰：带为湿浊之邪，味臭秽自是“湿热”所变。先生竟用“肾着汤”之温燥而又反加重干姜之剂量，而不知其理为何也？刘老曰：其人脉沉缓是为阴，是为寒湿，寒湿带下味秽，乃湿郁阳气而使之然。今方去其寒湿，则使下焦阳气不为湿邪所著，是以带止，而味亦自除也。

[按语]妇人带下，属热属寒，当据证而断。本案带下见舌苔白滑不燥、脉象沉缓，更无口渴、溲赤、便结之症，则为阴寒之证。故不可只据带下秽浊味臭而断为有热。前医不识，率用寒药治之，必然久治不愈。本证为脾阳不运，寒湿下注所致，故以《金匮》甘姜苓朮汤(又名“肾着汤”)燠土以制水。土健则湿去，脾温则寒除，带下自能痊愈。

【154】产后感受风寒

柴??，女，28岁。1993年3月10日初诊。

因产后起居不慎，感受风寒，初起双手指尖胀痛，继之则双手指甲向上下折裂，致使疼痛加剧。并见小腹发凉、大便溏泻。一医虑其产后多虚，纯用温补之方，服至十余剂而不效。患者形体丰满、面色尚润，视其舌质淡、苔白腻，切其脉弦。证属产后受风，经脉闭阻，实多虚少。治以祛风通经，兼以养血为宜。方用治经络虚而受风邪的大秦艽汤加减：

当归15g、白芍15g、生地15g、川芎10g、茯苓10g、白术10g、炙甘草3g、秦艽10g、防风6g、白芷6g、羌活3g、独活3g、红花3g、丹参12g、生石膏12g、鸡血藤15g、忍冬藤15g

七剂。

服药后手指胀痛大减，而又添腹痛、大便溏薄肠胃不和之证。上方停用，改用补中益气汤加味：

黄芪14g、党参12g、炙甘草10g、白术10g、当归10g、葛根15g、升麻12g、炮姜8g、黄连6g、生姜3g、大枣7枚

服五剂泄泻停止、腹中不痛。继续用大秦艽汤加减调治，又服十余剂，手指痛止，新生指甲红润而光泽，病愈。

[按语]大凡世医治产后病，囿于“产后多虚”之成规，每用补养气血之剂，丹溪即谓：“产后当大补气血，即有杂病，以末治之”。刘老认为，产后属虚属实，当据证而断。果为真虚，断用补法无疑。若有实邪阻滞，则又当率用祛邪之法治疗，辨证论治则产后与否不与焉。吴鞠通对此独有见地，他在《温病条辨》中说：“治产后之实证，自有妙法。妙法为何？手挥目送是也。手下所治系实证，目中心中意中注定是产后，识证真，对病确，一击而罢。治上不犯中，治中不犯下。目中清楚，指下清楚，笔下再清楚，治产后之能事毕矣”。其言颇耐人寻味。本案虽患于产后，然脉证所现，实多虚少，为风寒之邪痹阻于内，经脉不通，故治疗仍以祛邪为主，佐以养血益气之法。方中用秦艽、防风、白芷、羌活、独活祛风散邪；以红花、丹参、鸡血藤、忍冬藤、当归、川芎以活血通经；白芍、生地、茯苓、白术、炙甘草以养血益气；用生石膏在于制风药辛燥之性，以防伤阴耗血之弊。本方以通为主，佐以扶正之品，使祛邪而不伤正，虽在产后，又何疑虑？

【155】产后发热

张??，女，32岁。

新产九天，不慎感邪。突然寒战、发热至39.8℃、上身烦热、汗出较多、下身反冰冷无汗、口中干渴、时时呼饮、饮后渴仍不解，伴有恶风、头痛等症。视之，面缘缘正赤、舌质红绛、舌苔薄黄，切其脉则浮大而充盈有力。此乃阳明久有伏热，新产之后，阴血亏损，风阳之邪乘虚入侵，致营卫运行逆乱，阴阳之气不相顺接而成。治当清热养阴，兼透风邪外出：

桂枝10g、生石膏30g、知母10g、玉竹10g、白薇10g、炙甘草10g、粳米15g

服两剂，微见汗出，上身热退，下肢由凉转温而愈。

[按语]本案脉证：发热、恶寒、头痛，为邪在表；口渴、汗出、心烦，为邪在里；上身烦热、下身厥冷，为阳热于上不能下达，属“热深厥亦深”也；新产之后，舌质红绛，则为阳热伤阴之征。此证阳明内有伏热，又兼风邪外感，且又有阴津不滋之候。治应清阳明胃中伏热，兼透肌腠风邪，佐以滋阴养血。选方用《金匮》之白虎桂枝汤加味，内清伏气之热，外解肌腠之邪。加玉竹、白薇者，能退邪热而滋阴血与津液。《素问·通评虚实论》说：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死”。本案患者脉虽浮大，但和缓从容，为正气充盛之象，故能两剂而愈。

【156】产后血凝(产后大出血)

谢??，女，38岁。

产后下血不止、继而四肢厥逆、头上凉汗出、面如白纸、心神恍惚、目[目+(硫-石)][目+(硫-石)]之无所见、脉细如丝、唇舌色淡。此乃元气大衰，不能摄血之急证。血脱益气以阳摄阴，刘老急用热醋熏鼻以敛血气，继用：

红人参30g、炮附子20g、白术15g、茯苓10g、白芍6g、龙骨15g、牡蛎15g

服一剂而汗止厥回。又一剂血止神安。转方用“双和饮”加减：

黄芪15g、熟地15g、当归15g、川芎10g、白芍10g、肉桂3g、炙甘草6g

服三剂而愈。

[按语]本案为产后暴崩，血脱亡阳之候。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。急当回阳救逆，固脱元气为先务，故用参附汤加味治疗。参附汤为峻补脾肾阳气，以救暴脱之良剂，临床凡见大病虚极欲脱，产后或月经暴行崩注，或痈疡久溃不收，血脱亡阳等候，均可用本方救治。但一[(仁-二)+矣]阳气来复，病情稳定，然后再补阴血，调和荣卫，以免纯阳刚剂助火而伤阴耗血，所以善后用“双和饮”也。参附汤加白术、茯苓、白芍者，在于崇脾而补气血，且芍药又能制参、附刚燥之性；加龙骨、牡蛎者，以图增强收敛固脱之功。

【157】产后身痛

兰??，女，31岁。1993年5月8日初诊。

产后一月，身痛、腰痛、两脚发软如踩棉花。汗出恶风、气短懒言而带下甚多。曾服用“生化汤”五剂，罔效。视其舌体胖大，切其脉沉缓无力。刘老辨为产后气血两虚，营卫不和之证，为疏《伤寒论》“桂枝新加汤”加味，以调和营卫，益气扶营。

桂枝10g、白芍16g、生姜12g、炙甘草6g、大枣12枚、党参20g、桑寄生30g、杜仲10g

服药五剂，身痛止、汗出恶风已愈、体力有增、口干、微有腰部酸痛。乃于上方加玉竹12g，再服三剂而愈。

[按语]本案的身痛，并非外受邪气所致，乃是由于产后气血不足，经脉失养，故脉来沉而不浮。病属气血不足，气不温煦而血不濡润，则见身痛、汗出、恶风等气血双虚之候。故治当益气养血，调和营卫，用“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”治疗，正与本案合拍。方用桂枝汤调和营卫；重用芍药以养营阴，滋润经脉；加党参以益气补卫；妙在加重生姜之剂量，一方面能鼓舞营阴外达，与卫相和；另一方面借其辛散之力，将益气养营补养之功达于体表，使其更直接地发挥治疗作用。可谓一举而数得。本方调中有补，且补而不滞，临床用于发汗后，或妇人经后、产后，或老年气血亏虚治身体疼痛、麻木等外证，俱有较好疗效。

【158】产后胃脘痛

李?，女，28岁。1991年5月29日初诊。

产后失血，形体瘦羸、饮食衰退、脾气先伤。近日又因气恼发生胃脘拘急疼痛、喜温喜按、泛吐清水、自汗而面色青黄、后背酸痛、并有带下，大便溏又有虚寒证情，舌淡、苔薄白、脉弦按之无力。证属产后脾虚肝逆，阴阳失调。治当温中补虚，和里缓急。为疏黄芪建中汤：

黄芪15g、桂枝10g、白芍30g、炙甘草6g、生姜10g、大枣12枚、饴糖30g

服五剂而病愈。

[按语]产后失血，导致血虚气衰，阴阳失调，中气不建；又因气恼，肝气乘之，故见胃脘拘急而痛，喜温喜按。阳虚不固，故自汗出；血虚不养，则后背酸痛。证属气血营卫俱不足，阴阳失调而不相维系，所以再治疗上当以调和阴阳气血为要务。《金匮心典》指出：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。本案建中气，宜从两方面着手：一是甘温补益脾气，建运中州；二是补血柔肝缓急，以节制肝木克伐脾土。待脾气得建，则能执中央以运四旁，从阴引阳，从阳引阴，俾使阴阳调和，气血充盛。

黄芪建中汤用桂枝汤调和脾胃营卫气血，甘温补中；倍白芍以缓肝气之急；与甘草相配，又能酸甘化阴，滋润脾胃；加饴糖，益脾气而养脾阴，兼能缓肝之急。主药黄芪甘温升阳，益补太阴，善立中州之气。本方较小建中汤补益中气之功更强，故《金匮要略》在“虚劳里急”后又加“诸不足”三字。本方虽气血并补，阴阳并调，但其功偏于温补，临床用于治疗胃脘痛而属脾胃虚寒者，疗效确切。

【159】产后下利

崔??，女，35岁。

因产后患腹泻，误以为脾虚，屡进温补，未能奏效。视其舌质红绛、苔薄黄，切其脉沉而略滑。初诊以其下利而又口渴，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效。至第三诊时，声称咳嗽少寐而下肢水肿、小便不利、大便每日三四次、口渴欲饮水。思之良久，乃恍然大悟，此证非虚非湿，乃猪苓汤(咳、呕、心烦、渴)之证。《伤寒论》第319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。何况下肢水肿、小便不利、水证之情俱备无疑。遂疏：

猪苓15g、茯苓20g、泽泻15g、滑石16g、阿胶10g(烊化)

此方服五剂，腹泻止，小便畅利，诸症悉蠲。

[按语]本案下利为少阴阴虚，水热互结所致。少阴为心、肾两脏，肾主水，若肾阴虚，一方面使肾气不充，失于主水之功，可致水液内停；另一方面，肾阴虚不能上济心火，心火亢盛，又可产生内热。邪与内热相互搏结，形成水热互结的病理结果。水热互结，泛滥三焦，下渗于肠，故见下利；上攻于肺则咳；中犯于胃则呕；膀胱气化不行，则小便不利。阴虚火旺，心肾不交，所以患者睡眠不佳。病属阴虚，水热互结，旁渗于肠而见下利。故用育阴清热利水之猪苓汤，果然疗效非凡。

然一误再误之后，才抓住了主症，说明了“抓主症”的艰巨性，及其混淆难分的情况。

【160】瘰疠(颈部淋巴结核)

王?，女，16岁。1994年3月14日初诊。

患左侧颈部淋巴结核五年，曾口服“异烟肼”，注射“链霉素”等抗结核药，效果并不明显。现颈部有结核数个，大小不一，大如杏核，小如黄豆，按之圆转可移，皮色不红。时有低热、食欲不振，大便发干、两日一行，舌红、苔白、脉弦滑。辨证：肝胆气郁化火，炼津为痰，痰火郁结于颈部少阳之经，而成瘰疠。治法：疏胆清热，化痰消瘰。为疏：

柴胡10g、连翘10g、海藻6g、牡蛎20g、夏枯草16g、紫背天葵子10g、露蜂房6g、丹皮10g、赤芍10g、浙贝10g、炒栝蒌仁10g、玄参15g、青皮6g。

另吞服小金丹，每服一丸，早晚各一次。

共服四十余剂，颈部淋巴结核消失。

[按语]瘰疠生于颈项部者，首当辨明经络。生于项前者，属阳明经，名为痰瘰；生于项后者，属太阳经，名为湿瘰；生于项之左右两侧者，属少阳经，名为气瘰。本案瘰疠生于颈侧，病在少阳可知。为少阳气郁，痰热交结，凝聚而成。故伴见低热、便干、舌红、脉弦滑等症。《灵枢·寒热》曰：“寒热瘰疠在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也”。《医宗金鉴》认为瘰疠“总有恚怒郁热成”。肝胆气机不畅，郁而化热，炼津成痰，痰热交阻，又加风热毒邪外袭，合而阻于少阳经脉，裹结气血，发为颈侧瘰疠。故治疗本证当抓住三个方面：疏胆清热，化痰解毒和软坚散结。方用柴胡、青皮、丹皮，疏胆清热，凉血和血；连翘、紫背天葵子、露蜂房，清热解毒开结；海藻、牡蛎、贝母、夏枯草、栝蒌仁，化痰软坚散结；玄参滋阴降火，与牡蛎、贝母配合，名消瘰丸，善治痰热凝结之瘰疠。全方合用，可使热清痰化，毒散结开，则瘰疠可消。

【161】颈部瘿肿(甲状腺肿大)

陈??，女，61岁。

患甲状腺肿大，因畏惧手术，转请中医治疗。诊见右侧颈部有一肿物，如鸡卵大小，触之质软不痛，累及颈项转动不利。伴头痛、多汗、烦躁、咽痛、咳嗽、痰中带血、口渴、便干。舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。此为火毒蕴结肺与阳明二经，治用泻火解毒之法：

大黄3g、黄芩10g、黄连10g、玄参30g

服药五剂，大便通，咳血止，口渴、咽痛皆愈。然痰浊仍盛，咳吐不尽。火热生痰，痰火交结，发为瘿肿，又当清热泻火，化痰散结为法：

连翘10g、浙贝15g、射干10g、菖蒲10g、板蓝根20g、玄参30g、桔梗10g、生甘草8g、黄芩10g、黄连8g、夏枯草16g、藏青果10g、僵蚕4g、露蜂房4g、丹皮12g

十四剂。

服药后，咳出大量米粥样白痰，瘿肿消去大半。药已中鹄，继续以此方加减进退，又服至三十剂，瘿肿消失，诸症皆安。

[按语]瘿肿分为五种，本案所患属“气瘿”范畴，临床多由肝郁、火结、痰凝所致。然本案所现，由火毒结于肺与阳明两经，故治以泻火解毒为先，方用三黄泻心汤重加玄参。以黄芩清肺火，大黄、黄连泻胃肠之火，玄参养阴清热解毒。待火热势减，痰热端露，转方改用清化痰热，解毒散结之法。方用黄芩、黄连清热泻火；连翘、板蓝根、射干、藏青果清热解毒；浙贝、菖蒲、夏枯草、僵蚕、露蜂房化痰散结消核；桔梗、甘草利咽开痹消肿；玄参、丹皮养阴凉血解毒。服之可使火去毒解，痰开肿消，诸症随之而愈。

【162】足趾发

姜??，男，30岁。

再右足大趾外侧，突然红肿疼痛难忍，治疗一周，病情未见好转。自诉：小便短黄不畅、口苦为甚、舌苔厚腻、脉弦滑数。辨其肿毒，正当足厥阴肝经“大趾之端毛际丛”处。按证析经，以经分证，此乃湿热之邪下注肝经之证。治疗当清肝经湿热毒邪，方用“龙胆泻肝汤”加味。

龙胆草10g、柴胡12g、栀子10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g、泽泻10g、木通10g、当归10g、甘草6g、丹皮10g、白芍10g、蒲公英12g、紫花地丁12g

服药六剂，足趾之肿消退，痛止，而能步履。

[按语]本案由于湿热毒邪下注肝经所致。肝经“起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉”，湿热循经下注，故有红肿疼痛之变。龙胆泻肝汤泻肝胆之火，清下焦之湿热，具有清上彻下之功。方中龙胆草、黄芩，泻肝经实火；栀子导三焦之火屈曲下行；甘草缓肝之急；柴胡为肝之使；佐以木通、泽泻、车前子等药，通利小便，而使湿热之毒从前阴排出。肝主藏血，肝经有热，则易耗伤阴血，而用苦寒燥湿之品，又恐阴血更耗，故用生地、当归、白芍、丹皮滋阴凉血，标本兼顾。因足趾之发反映了热毒之势，故又加蒲公英、紫花地丁等清热解毒消肿的外科用药。本方能使肝火清，湿毒散，小便畅利，则诸症当随之而愈。

【163】阴疮(巴氏腺脓肿)

周??，女，30岁。1991年6月19日就诊。

患阴疮三年，两月一发。发前常见身热心烦、口渴等症，继之阴户之侧起小指尖大之肿块、微痛、溃后则有脓水流出。小便黄、大便干、脉来弦数。某医院诊断为“巴氏腺脓肿”，服消炎药时好时发。本次阴户旁发生一肿块，尚未溃破，触之疼痛。此乃肝经循行之处。小便黄、大便干、脉弦数乃湿热毒邪下注之所致。治宜清热解毒利湿，先解毒热为急，为疏：

生甘草30g、玄参30g、双花15g

服药五剂，阴户肿块消之大半。原方之双花加至30g，佐用龙胆泻肝丸，又服五剂而病愈。半年后随访，未再复发。

[按语]本证古谓之“悬痈”，又名“海底痈”、“跨马痈”。其特征是：初生如莲子，微痒作痛，日久焮肿，形如桃李。又因阴户周围部位肌肤疏松，且易感染，故常表现为疮痈经久不愈。如破后溃深，久可成漏，名“海底漏”，多不易治愈。本证由三阴亏损，兼忧思气结，使湿热蕴毒下注所致，治疗以清热解毒利湿为主。方用生甘草配双花清热解毒，玄参泻火解毒。本方为四妙勇安汤去当归，因本证为火毒挟湿，当归气温质润，恐其助热增湿，故减去之。龙胆泻肝丸能清热利湿，故加之。

【164】睾丸胀痛(附睾炎)

韩??，男，39岁。1993年9月22日初诊。

有前列腺炎病史。三天前突作左侧睾丸肿胀疼痛，西医诊断为“急性附睾炎”。服消炎药两天，胀痛未减，转请中医治疗。现左侧睾丸坠胀剧痛、上引小腹、不可忍耐。小便不利、口渴、心烦、舌胖、苔白、脉来沉弦。此乃肝经湿热郁滞，膀胱气化受阻所致。治当疏肝利湿，通阳利水为法：

茯苓30g、猪苓16g、白术10g、泽泻16g、桂枝4g、川楝子10g、木通10g、小茴香3g、天仙藤20g、青皮6g

服药一剂即痛减。三剂小便自利。七剂服完而病瘳。

[按语]本案睾丸疼痛，上控小腹，见小便不利，属古之“癃疝”之证。《医宗金鉴·杂病心法要诀》说：“少腹痛引阴丸，小便不通者，为癃疝也”。为《内经》“七疝”之一。其证候特点是痛、胀、闭。总由肝郁气滞，经脉不利，膀胱闭阻所致。肝主疏泄，其脉“过阴器，抵小腹”，若肝气郁滞，疏泄不畅，则使三焦水道不行，膀胱气化不利，经脉运行闭阻，故见睾丸胀痛、痛引小腹，小便不利，水气不化，津不上承，则见口渴、舌胖、苔白、脉沉而弦，皆为气滞水湿不化之象。故治当疏肝理气止痛，通阳化气利水。本方为“茴楝五苓散”去葱白、青盐，加木通、天仙藤、青皮而成。方用川楝子、小茴香、青皮，疏肝理气，止小腹之痛；五苓散加木通，能温阳化气利小便；妙在加天仙藤一味，既能活血通络，又能行气利水，为治疝气痛之要药。服用本方能使肝气畅，水气行，疼痛止，小便利，而癃疝自愈。

【165】脱发

余??，男，42岁。

患脂溢性脱发，每晨起则见枕席之上落发成绺，头顶部头皮灼然可见、已成光秃。而且头皮甚痒、头屑甚多、以指甲揩拭而有臭味。舌绛少苔、脉来则数。此证为心火上炎，灼血伤阴，心火独旺，血不荣发，而焦脆不柔，是亦脱发而头皮痒也。治疗用泻心护发之法，予三黄泻心汤：

大黄6g、黄连6g、黄芩6g

服药三剂，大便作泻、小便甚黄，然头皮之痒立止，而脱发从此而愈。

[按语]发为“血余”而主乎心，心属火而主血脉。心火上炎，血热不荣，反为焦灼之变，是以毛脆发落而为病。观其头皮甚痒，为火之炎也；脂溢味臭，是火之味也；舌绛脉数，乃火之征也。故予三黄泻心汤，苦寒直折心火，大能清心凉血，待心血平静，自能上荣于发，则发根坚固，必不脱落。此“辨证求因，审因论治”之法的具体体现。

【166】面部痤疮

邓??，女，27岁。1995年9月6日初诊。

面部发生痤疮一月有余，外涂药膏，内服维生素等药，痤疮有增无减。因在某大公司任“公关”之职，外观不雅甚为痛苦。除小便色黄外，余无明显异常。问其饮食，言素日喜食辛辣与鱼虾之品。视其舌红、苔则薄黄、脉弦细略数。辨为肺胃蕴热，循经上蒸于面，伤及气血，故当清泄肺胃之热。处方：

枇杷叶16g、连翘10g、栀子10g、板蓝根15g、桑皮10g、黄芩10g、玄参15g、丹皮10g

医嘱：禁食荤腥，清淡为宜。

二诊：连服上方七剂，一周内痤疮未见发出，但原有的痤疮无明显改变，诉其手足心经常灼热。上方再加紫花地丁10g、地骨皮10g，以增强清热解毒凉血之力。共服三十余剂，面部逐渐光亮，结痂消除。现症偶有睡眠多梦，左胁不舒，另以丹栀逍遥散清泄肝经郁热，巩固疗效。

[按语]《素问·生气通天论》云：“寒薄为皶，郁乃痤”，说明皶(即粉刺)、痤之疾可由风寒郁而化热所发。风热外薄，每易犯肺。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证由肺经血热而成”。本案患者素嗜辛辣鱼虾食品，经云：“鱼者使人热中”，故日久则热毒内生，蕴积阳明，阳明经行于面部，若积热循经上攻，则发为痤疮。总之，本证总为肺胃蕴热所致，治当清泄肺胃为法。刘老所用方药系《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”(主治肺风粉刺)加减而成。用枇杷叶、桑白皮、黄芩，清泄肺胃之火；连翘、板蓝根散经络之火毒；栀子通泄三焦，引火屈曲下行。因其舌红、脉细数，有热盛伤阴之象，故用丹皮、玄参以清热凉血，解毒养阴。

【167】颈下痒疹

亚?，女，65岁。1993年9月19日就诊。

患者得一奇病，于颈下衬衣第一粒纽扣处(即天突穴)生一瘾疹，约钱币大，其色浅黄，边缘不清，时隐时现，奇痒无比，搔破则有津水渗出。遇冷则减，遇热加剧。每年发作数次，多方医治罔效。问其二便，曰大便干结，舌红绛而裂、脉弦。此为风热挟湿浸于肌表，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间所致。治宜疏风利湿，养血清热，用消风散加减：

荆芥10g、防风10g、连翘10g、苦参10g、黄芩10g、当归12g、生地10g、苍术10g、生石膏12g、牛蒡子6g、薄荷3g、羌独活各4g、白芍10g、蝉衣3g、木通10g、炒胡麻10g、大黄6g(后下)、知母6g

医嘱：忌食辛辣油腻

服药五剂，大便通利，则疹消痒止而病愈。

[按语]本案所见为《医宗金鉴》所载的“纽扣风”。此证生于颈下天突穴之间。因汗出之后，邪风侵于皮里，起如粟米，瘙痒无度，抓破津水，误用水洗，则浸淫成片。本案之“纽扣风”为汗出当风，风热挟湿浸淫血脉，郁于肌腠而发。治当以疏风为主，兼以清热利湿，惟“消风散”为合拍。《医宗金鉴》说：“消风散，治纽扣风，瘙痒无度，抓破津水，亦有津血者”。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣疏散风邪，因其奇痒难忍，故加羌活、独活以助疏风止痒之力；以苍术苦温燥湿；苦参清热燥湿；木通渗利湿热；用石膏、知母以清热泻火。因热毒为甚，燥血伤阴而大便干结，故加连翘、黄芩、大黄以清热通幽；风热挟湿，浸淫血脉，易伤阴血，故配当归、生地、胡麻，并加白芍以养血活血，滋阴润燥，此亦“治风先治血，血行风自灭”之意。

【168】周身痒疹

高??，男，20岁，学生。

周身泛起皮疹、色红成片、奇痒难忍、用手搔之则划缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药，尝之殆遍而不效。微恶风寒、小便短赤不利、舌苔白而略腻。切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁，而有郁热成疸之机。疏方：

麻黄9g、连翘9g、杏仁9g、桑白皮9g、赤小豆30g、生姜12g、炙甘草3g、大枣7枚

仅服两剂，微见汗出而瘥。

[按语]本方为《伤寒论》之麻黄连翘赤小豆汤，仲景为“伤寒，瘀热在里，身必黄”而设。方中麻黄、杏仁、生姜发汗宣散表邪，以“开鬼门”；连翘、赤小豆、生梓白皮(临床以桑白皮代替)清热利湿，以“洁净腑”，并有解毒之功；炙甘草、大枣调和脾胃。共为解表散邪，清利湿热之剂。使用本方的眼目在于湿热兼有表证。举凡黄疸、荨麻疹、湿疹或其他皮肤痒证，以及疮毒等病证，凡见脉浮，都可以进行考虑。

【169】红皮病(大疱性表皮松懈萎缩型药疹)

钟??，女，39岁。1993年11月3日初诊。

患者半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏，周身皮肤发红、瘙痒不已。西医诊断为“大疱性表皮松懈萎缩型药疹”。多方医治罔效，患者特别痛苦，经他人协助，从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红、灼热、瘙痒难忍，表皮片片脱落、每日可盈一掬，面色缘缘正赤，目赤羞明、不愿睁视，口干鼻燥、咽痛、月经半年未行、小便色黄，大便质软、一日两行，舌绛、苔白厚腻、脉滑。初辨为热毒深入营血，用“清营汤”、“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法，疗效不明显。刘老综合脉证，思之良久，顿悟此证为热毒郁于阳明之经，阳明主肌肉，故见皮肤发红、瘙痒、其面缘缘正赤，反映了阳明经中邪气未解之象，治以升散阳明经中久蕴之邪，方用升麻葛根汤：

升麻10g、葛根16g、赤芍18g、炙甘草8g

药服五剂，面赤、身痒减轻，患者信心倍增。由于近日感冒，微发热恶寒，为太阳表邪之象，阳郁在表，“以其不得小汗出”，则更助其身之痒，乃用“桂枝麻黄各半汤”。为疏：

麻黄3g、桂枝10g、杏仁10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣10g

三剂。

服药后微微汗出、已不恶寒、食眠均佳。昨日月经来潮，经量、经色正常，此表邪已解。续用升麻葛根汤，以清阳明热毒，经治月余，患者皮肤颜色渐退为淡红色，已不脱屑，诸症遂安，欣然返乡。

[按语]刘老临证，十分强调抓住主症，但绝大多数疾病，其病情往往是复杂多变，故抓主症并非易事。本案因皮肤发红、见有舌绛，初辨为热入营血，以清营凉血治之，收效不显，说明抓主症有误。本案虽有舌绛等波及营血之象，但脉不细数而滑，苔不光而反厚腻，又无身热夜甚，以及出血之症，说明热邪并未全部深入营血。观皮肤瘙痒、伴面色正赤、目赤、口鼻干燥、咽喉疼痛等症，实为热郁阳明气分之证，阳明主肌肤，其脉行于头面。《素问·热论》曰：“阳明主内，其脉挟鼻络于目，故身热，目疼而鼻干”。由于风热毒邪郁滞阳明，所以治疗既不宜白虎汤类以辛寒清解，又不宜黄连解毒汤等苦寒直折，惟宜升达发散之法，使毒邪外出。否则，寒凉郁遏，毒邪内伏，未免关门留寇，贻害无穷。

升麻葛根汤善于透解阳明风热邪毒。主药升麻散阳明风邪，升胃中清阳，解毒透热；葛根轻扬发散，开腠理，升津液，除热祛风；配芍药和营泄热，因本案已波及营血，故用之正为适宜；甘草益气解毒。芍、甘相合，又养阴和中，使透散之余不伤气阴。服用本方能使阳明郁热从表而散，从而阻断毒热内陷之途径。

后患者因感冒，兼阳气怫郁在表之证。故暂予桂麻各半汤轻发其汗，以除表邪。表解之后，再予升麻葛根汤透发，使热毒尽散，病终痊愈。可见，辨证若抓住了主症，治疗得法，则疗效非凡。

【170】青盲(青光眼)

张??，男，24岁，武警战士。1991年5月8日初诊。

患青光眼半月余，眼痛、视力急剧下降，头痛剧烈、如束铁箍，恶心而呕吐频作、且控制不住，大便偏干。查眼压：左眼37毫米水柱，右眼32毫米水柱。舌质红、苔白腻、脉来弦滑。刘老抓住呕吐不止、脉又弦滑，辨为痰浊之邪，上犯清阳，天气冒明之证。治当健脾和胃，化痰降浊。急疏《金匮》大半夏汤：

半夏20g、生姜30g、党参12g、蜂蜜50g

于蜂蜜中加两大碗水，以勺扬之约十余分钟后煮药，温服。

5月15日二诊：服药后，一周内仅呕吐一次，查眼压：左眼28毫米水柱，右眼26毫米水柱。两目充血、低头时眼胀、大便正常、舌苔白略腻、脉弦。药已奏效，守方续进七剂，患者头痛、眼胀、呕吐诸症悉除。查眼压：左眼21毫米水柱，右眼18毫米水柱，已属正常。

[按语]本案为脾胃虚弱，痰浊上犯所致，其辨证的眼目在于青盲、伴有呕吐频作、苔白腻、脉弦滑。值得注意的是，本案脾胃虚弱不但是脾胃气虚，且有脾胃阴虚之象，案中所见舌红、大便偏干等症，皆为土燥不润之候。脾胃气阴不足，运化水谷力衰，酿生痰浊；挟肝气上犯清窍，目因邪蕴而压力增高，导致头痛、目痛、视力下降。胃虚而燥，其气不濡而上逆，呕吐乃作。故欲增加视力，而去头痛、目痛，止呕吐，必降眼压，平胃气；欲降眼压，平胃气，必化痰浊；欲化痰浊，又必须补脾之气阴。刘老用《金匮要略》“大半夏汤”加生姜，颇能切中病机。方以半夏降痰浊，止呕吐，和胃气；以党参、白蜜补脾之气阴。且将蜜以勺扬之数百遍，取其轻灵清柔之性，则润脾阴而不腻。此外，白蜜亦可制约半夏之燥，缓解半夏之毒，使其温降之中不伤脾胃，可谓一举而数得。加生姜者，既能助半夏降浊和胃止呕，又能助党参补益脾气。本方通中有补，温中能润，以和降为其特性，故可治疗“土虚浊犯”之清窍病疾。若挟肝气上逆者，酌加代赭石以镇纳之。

【171】飞蚊症(右眼玻璃体病变)

白??，女，18岁。1994年2月28日初诊。

患者右眼前有蓝光闪动，目瞬动，蓝光随之亦动。并见头晕目胀、情志不畅、总疑心遭人诽谤、两胁胀满、心烦少寐、大便发干。眼科检查：右眼视力1.0，诊断为“右眼玻璃体病变”。舌边红、苔腻、脉弦，证属肝经湿热挟肝火上扰，治以清泻肝火，利其湿热：

龙胆草10g、柴胡10g、黄芩10g、丹皮10g、栀子10g、木通10g、泽泻20g、车前子12g、当归12g、赤芍15g、藿香10g、佩兰10g、半夏12g、竹茹12g、连翘10g、夏枯草16g、草决明12g、蒺藜10g

服七剂，头晕目胀减轻、右眼前蓝光有时出现、精神状态较前好转。原方加菊花10g、坤草15g，又服十剂，眼前蓝光消失、头不晕、睡眠正常、两眼仍微有胀感。上方再进三剂，诸症皆安。

[按语]患者长期情怀不遂，肝气郁结不行，郁久化火，乘克脾土，土虚不运，则湿邪内生，此为火动生湿之变化。湿与热合，随肝火上注于目，发为本证。眼见蓝光闪动，为火动浮游之象；头晕目胀，为肝火上攻之证。若肝火上扰心神，则心烦、少寐。舌脉所见，皆为肝火与湿热为患。治应泻肝胆之火，清肝经湿热。本方以龙胆泻肝汤清利肝经湿热；丹皮、夏枯草、草决明、蒺藜、连翘清肝火，潜肝阳；佐以藿香、佩兰、半夏、竹茹，化湿涤痰。全方清泻疏利并用，服之可使火气降，湿热除，目无邪扰，则目疾自愈。