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一、 痿证的概述 痿证肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病症。临床上以下肢痿弱较为多见，故称痿证。“痿”是指肢体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。痿证相当于西医学的感染性多发性神经根神经炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等，符合本病证候特征的疾病。 二、祖国医学对痿证的认识 《黄帝内经·素问·痿论篇》“问曰：五脏使人痿，何也？岐伯曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺气热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折不挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。” 三、痿证的常见病因和病机 痿证是以肢体痿软、不能随意运动为主要症状的一种疾病。导致肢体痿软的原因十分繁杂，常见的病因正如《黄帝内经·素问·痿论篇》所说：“帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，藏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发为肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。故《本病》曰：大经空虚，发为肌庳传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：筋痿者，生于肝，使内也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。” “帝曰：何以别之？岐伯曰：肺热者，色白而毛败；心热者，色赤而络脉溢；肝热者，色苍而爪枯；脾热者，色黄而肉蠕动；肾热者，色黑而齿槁。” 由此而知，痿证的致病原因，有悲哀思虑等情志因素；有天时气候，生活居处中所受水湿之邪；有远行劳倦房室内伤等种种不同，因而导致各种不同的痿证。但是它们都有共同的病机，即五脏有热，致使津液气血内耗，不能营养皮、肉、筋、脉、骨等组织所致。可见五体之痿，病机在于五脏，即“五脏使人痿”。亦即说明，痿证是根于内而发于外，这与痹证之由肢体痹病久而不去，内舍于其合而成脏腑之痹者不同，正如张志聪所说：“夫五脏各有所合，痹从外而合病于内，外所因也；痿从内而合病于外，内所因也。”最后还将五脏气热而致痿的临床特点做了详细的说明。 四、 痿证与痹证的鉴别 在临床上痿证应着重与痹证加以鉴别，这是因为两者的症状部位主要都在肢体和关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现；而痿证则以肢体痿弱不用、肌肉消瘦为特点。痿证的肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。 五、 痿证的治疗原则 有关痿证的治疗原则，在《黄帝内经·素问·痿论篇》中有详细的论述，“……论言治痿者，独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。帝曰：善。” 由此而知，痿证的治疗原则主要有三方面：一是“治痿独取阳明”，这主要是因为足阳明胃是“五脏六腑之海”，阴经、阳经会于宗筋，而“阳明为之长”。因此，治疗痿证除了某些有湿热者必须清湿热之外，一般多采用滋补精血津液，调养后天，使化源充沛，宗筋得以濡润，肢体得以滋养，则痿证自愈。二是“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”，指出在独取阳明的原则下，还必须根据痿证的具体情况，针对其有关的脏腑经络进行辨证论治。三是“各以其时受月”，提出治疗痿证还必须贯彻“因时制宜”的原则，这对后世子午流注等治疗方法有一定的启发。 六、 痿证的辨证论治 1、肺热伤津，津伤不布。患者常因感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能布送津液以润泽五脏，逐致四肢筋脉失养，痿弱不用。 症见其病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，尿少色黄，大便干燥，舌红苔黄，脉细数。治以清热润燥，养肺生津。方用清燥救肺汤加减。药用生地、麦冬、北沙参、知母、元参、丹皮、贝母、甘草、薄荷、生白芍、黄芪、当归、丹参、牛膝。 2、湿热浸淫，气血不运。患者久处湿地，或冒雨露，浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为痿证。亦有因饮食不节，如过食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾运不输，筋脉肌肉失养，产生痿证。同时阳明湿热不清，易灼肺金，加重痿证，以上病机的重点在脾胃，湿热困脾，久则伤及中气，转为脾虚湿热，虚实互见。或流注于下，伤及肾阴。 症见其四肢痿软无力，身体困重，或麻木、微肿，下肢尤甚。或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，大便不爽，舌红苔黄腻，脉细数。治以清热利湿，通利筋脉。方用加味四妙散化裁。药用牛膝、苍术、黄檗、薏米、黄芪、当归、丹参、知母、鸡血藤、木通、甘草。 3、脾肾亏虚，精微不输。脾胃是人的后天之本，患者素体脾胃虚弱，或久病成需，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行气血，以致筋脉失养，关节不利，肌肉萎缩，从而产生肢体痿弱不用。 症见其肢体痿软无力，并呈进行性加重，饮食量少，大便溏薄，腹部胀满，面色不华，气短懒言，神疲乏力，舌淡苔白，脉细无力。治以补脾益气，健运升清。方用参苓白术散加减。药用人参、白术、薏米、莲子肉、砂仁、桔梗、生山药、茯苓、白扁豆、甘草、牛膝、川断续、黄芪、当归、丹参、鸡血藤、杜仲。 4、肝肾亏损，髓枯筋痿。患者素来肾虚，或因房色太过，乘醉入房，精损难复，或因劳役太过，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，从而产生痿证。或因五志失调，火起于内，肾水虚而不能制，以致火烁肺金，肺失治节，不能通调津液以溉五脏，脏气受损则肢体失养，产生痿躄。此外，脾虚湿热白化，流注于下，久则亦能损伤肝肾，导致筋骨失养。 症见其起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发脱，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经白调。甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。或小便失禁，大便不调，舌红少苔，脉细数。治以补益肝肾，滋阴清热。方用虎潜丸加减。药用龟板、鳖甲、黄檗、知母、熟地黄、白芍、陈皮、锁阳、干姜、黄芪、当归、丹参、牛膝、鸡血藤、甘草。 |
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