徐某，男，27岁，9月24日首诊。主诉“腰背疼痛3年，加重半年”。患者3年前无明显诱因出现腰背疼痛，晨起脊背僵硬，活动后缓解，至某医院查HLA—B27阳性，双侧骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎Ⅱ级改变。诊断为强直性脊柱炎，予以口服柳氮磺胺吡啶及非甾体抗炎药，效果不显，未坚持用药。半年前患者腰背疼痛加重，脊背僵硬，活动后稍缓解，伴足跟痛，畏寒喜暖，手足不温，纳食尚可，二便调。舌暗红，苔白，脉沉细、尺弱。查体：双侧骶髂关节压痛，双侧“4”字试验阳性。
治以温肾壮督，散寒活血。处方：鹿角片15克，麻黄6克，桂枝10克，狗脊10克，川断10克，熟地黄10克，当归10克，土鳖虫10克，蜈蚣3条，红花10克，白芥子6克，制川乌10克，细辛3克，甘草6克。共服14剂。
二诊：10月8日，患者腰背部疼痛明显减轻，仍有怕冷，舌暗红，苔白，脉沉细、尺弱。原方加桑寄生10克，怀牛膝10克。共服14剂。
三诊：10月22日，患者上述症状均明显减轻，疼痛不显，舌红，苔白，脉沉细。原方去制川乌、细辛，蜈蚣改为2条。共服14剂。
四诊：11月5日，患者仅劳累时髋关节稍有疼痛，余症不显。原方去鹿角片、熟地黄，加杜仲10克，白芍15克，木瓜10克继服，以资巩固。
讨论：本病为强直性脊柱炎急性发作，西药治疗效果欠佳而求治于中医，辨证属于肾虚督寒，治宜温肾壮督，散寒祛瘀。方中君以熟地、鹿角片温补肾精，与臣药川断共奏强壮筋骨之效，麻黄、桂枝、细辛辛温散寒，狗脊祛风湿强腰膝，当归、红花活血补血，土鳖虫、蜈蚣、白芥子破血逐瘀、散结消肿，制川乌散寒止痛。诸药合用，共奏补肾温阳，散寒化痰祛瘀之效。二诊患者诸症减轻，效不更方，另加入桑寄生以加大补肾壮骨、通督活络之力，并加怀牛膝引药入肾。三诊患者畏寒怕冷症状消失，故去制川乌、白芥子、细辛等有毒药物，蜈蚣减量。四诊患者仅劳累时髋关节稍有疼痛，余症明显减轻，恐熟地常服滋腻碍胃，去熟地，鹿角片改为杜仲，起补肝肾、强筋骨之效，加白芍、木瓜健脾除湿。
中医学认为任何疾病的发生发展，都是人体内部与外界环境因素相互作用的结果，本病的病因和发病与人体的体质因素有明显的关系，即与先天稟赋不足直接相关，因虚致脏腑功能失调，使有形之邪内生，或因虚而感受外邪，发病之后，因正气无力驱邪外出而致邪滞留，明·张介宾在《类经》中说“骨痹”者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间，至虚之处，乃是留邪之所。陈士铎在《石室秘录》中说，脊背骨痛者以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛，肾精不足，气血必虚，不荣则痛，这就是强直性脊柱炎，按照一般痹证的治疗原则疗效不理想的原因。脊柱为病，首当责之在督脉，督脉为奇经八脉之一，行于背正中，总督一身阳气，腰背强痛，不能俯仰，道出督脉为病的特点。
肾之精气不足，可导致督脉空疏，经脉瘀滞不通，内邪乘虚作患，称之为邪因虚生，虚处道奸。强直性脊柱炎患者，已有肾精不足，督脉空疏遗传在先，到了一定的年龄就会发病，而外感六淫仅是外因诱发，内因才是首要因素。
按照中医的病因病机，李堪印认为强直性脊柱炎的病机可以用“肾虚督滞”四字来概括，肾虚是先天不足（来自父母），二是后天失养，先天之精继发受累，失养而虚（肾阴虚，肾阳虚）。督滞是指督阳滞，因正虚而生邪（也兼有外来之邪）。痰、瘀、湿、浊都自内生，痰湿阻于气机，瘀浊滞于血脉，至虚之处，便是留邪之所，督脉为之阻滞，病即由此而生。
中医治则是补肾通督
针对上述病机，李堪印认为导致强直性脊柱炎，肾之精气不足是本，督脉阻滞是标，正虚而邪实，概括来讲中医治疗强直性脊柱炎的基本原则是扶正、祛邪。
所谓扶正，就是补肾。补肾之法，不仅能养精，生髓，壮骨，消除阴蕴寒凝，也能养筋荣筋，因乙癸同源，肝肾一荣俱荣，滋补肾阴，生精养精之药，也能滋补肝阴肝血，也能荣筋利爪，强壮关节。所谓祛邪，就是通督，包括化疾、利湿、逐瘀、祛浊，扶正、祛邪二者，是相辅相承，正气充盛，则痰湿瘀浊之邪自灭，邪气退却，则精、津、气、血自然充盈。
根据上述基本法则，李堪印临症以补肾填精、通调督脉兼强筋健骨为法，治疗强直性脊柱炎。方用益肾通督汤（龟板胶10g，鹿角胶10g，熟地20g，山萸肉10g，女贞子10g，生白芍15g，汉三七20g，枸杞子15g，生地20g，生甘草10g，青风藤15g，砂仁10g，水煎服）。加减法：中气不足加西洋参、生黄芪，气分有热加知母，生石膏，湿浊加薏米，血分有热加元参，水牛角，同时他认为此病病情变化纷纷，用药应不泥死方，知常达变，随症用药，才能保证疗效。
中医药治疗的变法
李堪印认为强直性脊柱炎并非一法就可以包治，应法随证变，证变法也变，针对强直性脊柱炎的阶段性，特殊性，要有随机权变之法。
调和营卫法（调节免疫功能） 营卫失调，外邪容易内侵，是强直性脊柱炎发病的诱因之一，因此，李堪印认为治疗时要注意扶助正气，调和营卫，祛除外邪，桂枝汤，是调和营卫之祖方，桂枝辛温，擅温经脉，温则散寒湿，通则利气血，芍药酸寒，生津血，润关节解拘挛，桂枝、芍药是调和营卫之首选药，强直性脊柱炎各期均可随症应用（此方临床应用时，宜加大芍药用量，用现代药理机制，芍药有抑制免疫功能的作用）。
清热解毒法 李堪印认为强直性脊柱炎急性发作期，是肾虚不足之体，湿热之邪作崇所致，湿热之邪或自内生、或受外邪，侵及筋骨经脉，多见突然腰骶疼痛、晨僵、脊柱活动受限、心烦易怒、口干舌燥、舌红、脉数，此阶段治疗，当以祛邪为主，立清热解毒法，方药定名清热解毒汤（半枝莲15g，金银花15g，虎杖15g，丹皮10g，生大地30g，生白芍15g，土苓10g，牛膝10g，女贞子10g，生草10g，水煎服，每日一服，分早晚服）。
强直性脊柱炎：外敷袋疗治“强脊炎
强直性脊柱炎简称强脊炎，是一种主要 侵犯脊柱，并可 涉及周围关节 的慢性炎性疾病，致残率较 高。
中医认为本病主要因先天禀赋不足，肾阳虚弱，后天失养，致使脾气不健，寒湿之邪侵入所致，治疗以 温肾散寒、化瘀壮骨、活血通络为主。中药外敷既可弥补内服药物的不足，又具有简、便、效、 廉的特点。
取青风藤30克，仙灵脾、透骨草各15克，乳香、没药各 6克，一起装入布袋中，加水1000毫升，食盐50 克，浸泡2小时后将药煮沸，先熏患处，等药温降到40℃左右，将药袋敷在患处，每日1次，每次1小时，连用1周。 (周光)
强直性脊柱炎 中药治疗处方
强直性脊柱炎，是一种主要侵犯脊柱并可累及周围关节的慢性进行性疾病。早期表现大多以腰部酸痛及下肢大关节肿痛为临床症状，该病病因不明朗，疗效不肯定，病程迁延，致残率高，其根治方法尚属世界难题。本人在长期的临床实践中，用自制壮督除痹汤治疗该病多人，取得较好疗效，特介绍如下。 组成：桑寄生、千年健、木瓜、川牛膝、怀牛膝、川断、杜仲各15克，鹿角片（先煎）、乌梢蛇各10克，生草6克。
用法：用武火先煎鹿角片10分钟，再将用水浸泡约15分钟许的其他药物和适量的水放入砂锅中。继用武火烧开，并再以文火煎20分钟，取汁分早晚两次饭后温服，若服药期间未见明显不良反应，可连服3月。
功效：壮督除痹 祛风通络
强直性脊柱炎 药对助效
病因病机
强直性脊柱炎病因病机虽然较为复杂，但概括起来不外虚实两端。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”本病的虚，主要指肾精亏损，元阴元阳的不足。现代医学已证明强直性脊柱炎有遗传倾向，发病有家族聚集性，并且大多数患者HLA-B27阳性。先天禀赋的缺陷是导致强直性脊柱炎的根本原因，这也就不难理解为什么有些人肾再虚也不患强直性脊柱炎，而有些人正值青春年少而患本病。邪主要是指外感之风寒湿热、内生之痰浊瘀血等病邪。本病属于本虚标实。
治分标本缓急
急则治标，清热解毒利湿 急性活动期多见于强直性脊柱炎的早、中期，此期阳热邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞，症见骶髂部疼痛剧烈，拒按，屈伸不利，活动受限，夜间腰背痛加重，活动后减轻，便秘，溲赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数，同时伴有发热、血沉增快，C-反应蛋白增高等全身性炎症反应。治宜清热解毒利湿先治其标，待关节肿痛等症状减轻后，再加入补肾填精之品以治其本。方用四妙散合五味消毒饮加减（苍术、黄柏、牛膝、生苡米、金银花、地丁、天葵、野菊花、白芍、甘草、马钱子、全蝎等）。
缓则治本，益肾壮督通络 缓解期多见于强直性脊柱炎的中晚期，风寒湿由经络附于筋骨，正气日耗，肾精亏损，筋骨失养，症见腰酸腿软、腰背强直、屈伸不利、肌肉萎缩等，常用补肾通络汤（鹿角、狗脊、杜仲、生地、鳖甲、全蝎、穿山甲、威灵仙、鸡血藤、炙马钱子、白术等）为主随证加减。偏阳虚者可加仙茅、仙灵脾；偏阴虚者加山茱萸、石斛；痰瘀交阻者加僵蚕、地鳖虫。
常用对药举隅
我们在治疗强直性脊柱炎时，经常在符合中医辨证论治的前提下，加用一些经多年临床体会确有疗效的对药，明显提高了疗效。下面简要介绍一下我们常用的几组对药。
雷公藤配鸡血藤
雷公藤味辛、苦，性温，有大毒，入肝、肾经，具有通行十二经络之力。功能清热解毒，祛风除湿，舒筋活血，通络止痛；鸡血藤味苦、甘，性温，入心脾经，功能养血活血，舒筋活络。《现代实用中药》载“（鸡血藤）为强壮性之补血药，适用于贫血性之神经麻痹症，如肢体及腰背酸痛、麻木不仁等。又用于妇女月经不调，月经闭止等，有活血镇痛之效。”现代药理研究证实，雷公藤含有70多种成分，具有10多种药理作用，尤其是具有较显著的抗炎作用，且其大多数成分具有免疫抑制作用，少数呈免疫调节作用，恰好是对强直性脊柱炎发病机制中的主要环节发挥作用。雷公藤副作用较多，其中对生殖系统的影响在一定程度上限制了本药的应用。育龄女性服药2~3个月后可出现月经紊乱，主要为月经量减少，服药长者闭经发生率约30%~50%。男性则见少精，为了减少以上副作用，我们常用雷公藤6克~10克，配用鸡血藤30克（雷公藤能使部分病人出现白细胞减少，而鸡血藤能升高白细胞），有时也配伍熟地、当归、补骨脂等养血补肾之品。
蜈蚣配全蝎
蜈蚣味咸，性温，全蝎味辛，性平，二者均有小毒，具入肝经，有熄风止痉，解毒散结，通络止痛之功。蜈蚣脊柱特别发达，以通达督脉见长，张锡纯说：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”“蜈蚣入药不必去其头足，去掉头足反而影响药力”（恽铁樵语）。朱良春老中医认为全蝎“并擅窜筋透骨，对于风湿痹痛，久治不愈者，更有佳效。”两药相配，外达经络，内走筋骨，有祛风除湿，散寒祛瘀，化痰定痛之效。强直性脊柱炎各期均可配用。
僵蚕配地鳖虫
僵蚕味咸、辛，性平，入肝、肺经。功能熄风止痉，祛风定痛，化痰散结。地鳖虫味咸，性寒，入心、肝、脾经，擅长破血逐瘀，续筋接骨。僵蚕主要含脂肪及蛋白质，白僵菌还含甾体11α羟基化酶系，用于合成类皮质激素，能增强机体防御能力和调节功能。地鳖虫“善化瘀血，最补损伤”（《长沙药解》），朱良春老中医认为本品破而不峻，能行能和，虚人亦可用之。僵蚕擅于化痰散结，地鳖虫长于活血化瘀，二者相伍恰合强直性脊柱炎痰瘀互结之病机。
鹿角配鳖甲
鹿角甘、咸、温，入肝、肾经，具有补肾阳，益精血，强筋骨的作用。鳖甲咸平，入肝、肾经，善于滋阴清热，平肝熄风，软坚散结。鹿乃纯阳之物，鹿角为督脉所发，故善温壮肾督，我们体会它有较强的镇痛作用。鳖乃至阴之物，善于养元阴而清虚热，单用即有止痛作用。如《补缺肘后方》即单用本品治疗腰痛不可以俯仰。鹿角与鳖甲均为血肉有情之品，两者相配，阴阳并调，适用于强直性脊柱炎的恢复期，根据阴阳虚损程度调整两者比例。
仙灵脾配生地
仙灵脾味辛甘，性温，入肝、肾经，功擅补肾壮阳，祛风除湿。生地味甘性凉，入心肝肾经，功能清热凉血、养阴生津。现代药理研究证明，仙灵脾有抗炎作用,能显著减轻大鼠蛋清性关节炎的关节肿胀。生地水剂或酒浸剂对大鼠关节炎有抑制作用,可拮抗外源性激素对垂体——肾上腺皮质的抑制，又能延缓肝脏对皮质激素的代谢，使血中皮质激素水平升高。这样既可保持皮质激素的一些生理效应，又可对抗其某些副作用。如果病人出现腹泻，我们体会加入骨碎补10克即可缓解。仙灵脾配生地阴中求阳，阳中求阴，对调节免疫功能和防治激素停用后的反跳现象均有佳效。生地常用量为30克～90克，仙灵脾15克～30克。
酸枣仁配元胡
酸枣仁味甘、酸，性平，入肝、胆、心经，有养心益肝，安神，敛汗的作用。元胡味辛、苦，性温，入心、肝、脾经。擅长活血，行气，止痛。现代药理研究认为酸枣仁含有枣仁皂甙、脂肪油、有机酸等，具有镇静、催眠、镇痛的作用。元胡含有延胡索甲素、乙素、丙素、去氢紫堇碱等20多种生物碱，有明显的镇静、催眠与安定作用。两药相伍，镇痛、镇静作用明显加强，尤其适用于强直性脊柱炎疼痛而伴有烦躁、失眠的患者。
