|
来源：人工气道
临床资料
病人39例，COPD 诊断符合中华医学会呼吸病学分会2002年制订的COPD诊断标准，其中男27例，女12例；年龄71岁～82岁(78.50岁±3.36岁)；病程10年～31年(16.45年士7.60年)。
人工气道方式：气管插管26例，气管切开13例；机械通气时间32 h至42 d(5.55 d±5.22 d)。COPD严重程度均为Ⅳ级。
人机对抗的原因分为气道分泌物过多或痰痂形成19例，缺氧诱发呼吸过快7例，呼吸机模式参数设置不当5例，不良情绪3例，人工气道导管位置不当3例，呼吸机管路漏气2例。人机对抗表现MV 过程中出现烦躁不安，呼吸困难，呼吸节律呼吸动度不规则，血氧饱和度下降，心率增快，血压升高，呼吸机发出高压或低压声光报警，潮气量忽大忽小，需处理后才得到缓解，作为人机对抗并归入本文分析，气道湿化及吸痰之后短暂人机对抗未归人。
人机对抗的原因与对策
1 气道阻塞
气道分泌物过多或痰痂阻塞19例，为最常见的原因，占48.72%。因此对于建立人工气道的病人一定要加强气道管理。人工气道的建立使呼吸道的加温、加湿功能丧失，水分丢失增多，每天的失水量800 mL～1 000 mL。若体温较高，机体的散热量会相应增加，即失水量增多。此外还与季节有关，秋冬季节空气的含水量相对较低，需比春季、夏季提供更多的水分。因此应密切观察痰液的性状，根据痰液的性状决定气道湿化液的量，避免湿化过度或不足。湿化液最好选择0.45%的盐水，效果优于生理盐水。有条件的单位尽可能使用用双加热导丝回路加热的MR850湿化系统，尤其是长期机械通气者。必要时可行纤维支气管镜吸痰。
2 缺氧
因缺氧诱发呼吸加快7例，占17.95％ 。主要因为缺氧易使病人产生窒息和濒死感，从而加剧对MV 的恐惧，缺氧还可刺激呼吸中枢，使自主呼吸加强。因此MV的早期应以改善缺氧为第一目标，可通过调整呼吸机参数，如通气模式的变化、增加吸氧浓度、调节合适的呼气终末正压值(PEEP)等以期尽快、尽早提高动脉血氧分压，纠正缺氧，必要时加用镇静剂，甚至肌松剂减少呼吸肌疲劳及耗氧，本组病人通过增加吸氧浓度、调节呼吸机参数及使用镇静剂后病人人机对抗缓解。
3 呼吸机模式及参数设置不当
COPD病人因营养及疾病本身易出现呼吸肌疲劳，可应用同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)呼吸模式。如果指令通气次数或支持压力调节不当，病人呼吸肌功能尚未恢复，便会发生对抗，且呼吸机参数的设定是一个动态过程，应根据病人的生理学反应，在通气整个过程中将各参数反复调整。COPD并发呼吸衰竭，认为使用SIMV初期(4 h以内)可用较大潮气量，建议每公斤体重8 mL～10 mL，以便改善缺氧，排出潴留的二氧化碳；随后调整为每公斤体重6 mL～8 mI ，因为对长期行MV的COPD病人，通气量过大时，气体易闭陷在肺泡，产生内源性呼气末正压，使触发通气更为困难。关于I：E(吸呼比)，对于COPD病人，在没有明显二氧化碳潴留的情况下，建议适当延长吸气时间，使回心血量增加，减少正压通气对心脏的影响。
4 不良情绪
有研究表明呼吸机治疗引起病人的不良情绪反应，如焦虑、恐惧，可造成呼吸频率加快或憋气而引起人机同步性差，因此对此类病人要加强MV 病人的心理护理，尤其对于意识清楚的病人。蚁爱莲 报道，心理护理可明显降低意识清楚MV病人的焦虑心理。必要时可适当给予镇静药物。有学者研究发现短时强化镇静可减少人机拮抗，但在使用镇静剂时一定要严密监测生命体征尤其是血压变化，以防发生低血压。
5人工气道导管位置不当
气管插管位置不当 本组因气管插管位置不当引起人机对抗2例，占5．13％。因此需加强对导管固定，每日检查插管固定带松紧度及气管插管的刻度，每班肺部听诊，尤其是行口腔护理时，必须两人合作完成，其中一人必须固定气管插管，使其保持适当位置和深度，防止导管下滑进入一侧支气管。
气管切开导管脱出 1例气管切开病人，因体型肥胖、颈短、颈部皮下脂肪过厚，导管相对偏短，病人剧烈咳嗽后导管滑入皮下，出现人机对抗，经及时调整导管位置后，症状缓解。此类病人除需每日检查调整导管松紧度外，还需在体位上应避免枕头过高，更不能只垫头，不垫颈部。
呼吸机管路漏气 当使用MV的病人出现人机拮抗时，应立即先仔细检查呼吸机管路是否紧密，尤其是各连接处、积水杯等，以排除由于管路漏气引起的对抗。本组2例病人1例因呼吸机管道有细小裂缝，经更换管道后好转，另1例因积水杯连接不紧。
小 结
MV的目的在于改善病人的通气和氧合，减少呼吸氧耗是COPD呼吸衰竭病人重要的呼吸支持治疗措施，但是如果病人发生人机对抗，不但不能减少病人呼吸做功，反而使呼吸氧耗增加，也加重循环负担，使缺氧和二氧化碳潴留加重，导致病人病情恶化。因此加强人工气道管理、设置合适的通气量和呼吸模式、注意心理支持及妥善固定导管等是有效防治人机对抗的措施，对于保证MV 治疗成功具有重要意义。
|
