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作者：华武星 来源：医学界呼吸频道 1、何谓大咯血？ 目前仍无大咯血的确切定义，因为咯血的主要危险是窒息，24 h内咯血量超过200 ml以上就有窒息的危险，故近年来有人主张24 h咯血200 ml以上即为大咯血。但更多人都认可的标准为：24 h咯血量超过600 ml以上或一次咯血500 ml以上放称之为大咯血。 大咯血致死的危险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及病人基础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。年老体弱或久病无力者咳嗽无力，即使几口血痰也可窒息死亡。 2、咯血的病因有哪些？ 在中国最为常见的导致咯血的病因是支气管扩张和肺结核，尽管近年来由这两个疾病所致的咯血发生率已经有所下降，但仍然是首要病因。其次是肺癌、肺炎、肺脓肿、肺栓塞等呼吸系统疾病。一些风湿性疾病比如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、白塞病等累及呼吸系统时也可出现咯血。 此外心血管疾病比如二尖瓣狭窄、肺动脉高压等疾病也是常见咯血的病因；血液病包括白细胞、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等也可导致咯血；一些急性传染病比如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等也可导致咯血。 总之，引起咯血的病因较多，临床应充分结合患者病史、临床表现及辅助检查来综合分析。 3、咯血 or 假性咯血？ 我们把喉及喉部以下的呼吸道及肺内任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血，一旦患者出现经口腔排血，我们应该仔细辨认到底是口腔、鼻腔、上消化道的出血（假性咯血）还是真正意义上的咯血。正确鉴别出血的部位有利于诊治，是重中之重。 应详细检查（必要时可请耳鼻咽喉科医师用鼻镜等检查）上气道，比如鼻腔、咽后壁、喉上部区域等。若怀疑是口腔的问题，则应仔细检查牙齿、口腔黏膜和舌根等。曾有病人无法找到咯血的确切病因，后来才发现是牙出血，但一开始我们都忽略了，这值得深思。 真正的咯血，血是鲜红色，常混有泡沫痰，而呕血多为暗红色或棕红色，多混有食物或胃内容物，一般较为轻易鉴别。个别病例可能需要进行胃镜和支气管内镜来确定出血的来源并给予治疗。 4、咯血病人有哪些药物治疗？ 常用的止血药有如下几种： 1）止血芳酸：0.1-0.2g加入10%葡萄糖液20-40ml中缓慢静脉注射，bid或tid，最大量是2g/d。 2）6-氨基己酸：4-6g加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15-30分钟内滴完，bid或tid。 3）止血敏：0.5-1g，加葡萄糖液250ml稀释后静滴，bid或tid。 4）安络血：10-20 mg肌注，bid或tid。 还有云南白药、维生素K等，可以选用1-3种联用。一般止血药的作用多为改善出凝血机制，增强毛细血管及血小板功能，故主要适用于因凝血功能障碍所引起的咯血。至于其他病因引起的咯血，虽然临床上使用很广泛，但具体的疗效如何很难讲。 治疗咯血（尤其是大咯血）疗效确切的是垂体后叶素，其素有“内科止血钳”的美誉，但其说明书认为对于冠心病、高血压、动脉硬化、肺心病、妊娠病人要慎用或不用。大咯血时可用5-10 U溶于20-40 ml生理盐水或葡萄糖液后缓慢静脉注射，然后10-20 U加5%葡萄糖500ml静脉滴注维持治疗。 此外，诸如普鲁卡因、血管扩张药（比如酚妥拉明等）等也有用于咯血的治疗。如果是用肝素过量导致的咯血，则用鱼精蛋白注射液治疗，后者是肝素拮抗剂。 5、支气管镜在治疗咯血中扮演什么角色？ 顽固性咯血或大咯血病人应尽早进行支气管镜检查和治疗。 出血量大时可选用硬质支气管镜，清除大气道积血后再用纤维支气管镜经硬质镜插入，寻找出血部位，予以止血。操作期间应监护病人血氧饱和度。 具体的经气管镜进行的止血治疗方法：冷盐水支气管灌洗（也有人主张在冷盐水中加肾上腺素以促进局部止血效果）、气管支气管内激光治疗、气管支气管内冷冻治疗。此外，对于经支气管镜活检后的咯血可局部应用肾上腺素（1:20000）来止血，效果好。 6、大咯血的并发症有哪些？ 常见的大咯血的并发症包括肺不张、吸入性肺炎、失血性休克、窒息等，最为严重是窒息，应争分夺秒抢救。 窒息的先兆为胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响，随即烦躁、发绀、呼吸窘迫和昏迷。常用的抢救措施如下： 抢救措施：应立即采取头低足高位，将患者口撬开，清理口腔和咽喉积血，然后经鼻插入粗导管，接吸引器强力吸引。 人工动作清除气道积血：术者右手握拳，按于仰卧病人的上腹部剑突下向下向上快速冲击性按压多次，或从病人后面拦腰抱住病人，右手握拳，拇指侧正对病人上腹剑突下，左手紧握右拳之上，双臂快速冲击用力（实际为海姆立克手法）。 紧急气管插管：选择8号或8号以上导管。 |
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