专题教程：膝关节假体周围骨折的处理

胡懿郃

中华医学会骨科学分会委员

中国医师协会骨科学分会常委

中南大学湘雅医院骨科主任

概述

• 膝翻修：1.26% [1]

• PPF：2.8% ~6.3% [2]

• 十年后：673% —348万！[3]

[1] Labek G, Thaler M. et al.Revision rates after total joint replacement: CUMULATIVE RESULTS FROMWORLDWIDE JOINT REGISTER DATASETS. J Bone Joint Surg Br. 2011;93B(3): 293-297.

[2] Berry D. Epidemiology: hip and knee.Orthop Clin North Am. 1999;30(6):183-190.

[3] Kurtz S, Ong K, Lau E, et al.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the UnitedStates from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):780.

共 性

• 分型理念

• 复位、固定、功能锻炼

• 内植物选择

特 点

• 假体的存在

• 患者一般情况、骨质较差

• 固定与翻修并存

危险因素

• 创伤：轻微创伤为主

• 应力异常：局部骨溶解、僵直、力线不良、翻修术后

• 骨量减少：老龄、骨质疏松、类风关、激素

• 神经系统疾患：癫痫、帕金森症、重症肌无力、脑瘫

治疗方法

• 保守治疗

• 切开复位内固定（ORIF）

• 一期翻修

• 一期ORIF及翻修

• 分期ORIF及翻修

期望目标

• 关节无痛 , 骨折愈合

• 膝关节活动度>90 °

• 步态恢复正常

①短缩＜２ｃｍ

②内／外翻＜５°

③屈／伸畸形＜１０°

常用分型

分型依据：解剖位置、有无位移 、假体稳定性。

股骨髁上：

• Rorabeck分型

• Kim分型

胫骨：

• Filex分型

髌骨：

• Goldberg分型

股骨假体周围骨折

股骨干骨折

股骨髁上骨折：膝关节线以上<15cm

Rorabeck分型[1]

Ⅰ型：骨折无移位，假体未松动

Ⅱ型：骨折已移位，假体未松动

Ⅲ型：无论骨折有无移位，假体已松动或毁损

[1] Rorabeck CH, Taylor JW. Classificationof periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop ClinNorth Am1999; 30:209-214

Rorabeck I型的治疗

1、保守治疗

• 骨牵引

• 管型石膏、支具

2、ORIF

• 逆行髓内钉

• LCP、LISS

Rorabeck II型的治疗

ORIF

• 逆行髓内钉

• LCP、LISS

• Elizarov外固定架

Rorabeck III型的治疗

翻修

• 髁限制性假体

• 铰链膝

• 处理骨缺损

• 植骨、骨水泥、垫块

股骨髁上骨折Kim分型[1]

[1] Kim KI, Egol KA, Hozack WJ et al.Periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res2006, 446:167-175.

股骨髁骨折

• 原因：术中多发，髁间截骨，多见于内髁

• 处理：拉力螺钉、骨水泥，带柄假体桥接应力

胫骨假体周围骨折

Felix分型[1]

• Ⅰ型:胫骨平台骨折

• Ⅱ型:假体柄所在部位骨折

• Ⅲ型:假体以远部位骨折

• Ⅳ型:胫骨结节骨折

• 各型中分别含A、B、C亚型“A型：假体固定良好；B型：假体松动；C型：术中骨折”

[1] Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD (1997) Periprostheticfractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin OrthopRelat Res 345:113–124

处理原则

危险因素

• 表面重修（最主要）

• 创伤

• 髌股关节对线不良

• 截骨过多或不对称

髌骨假体周围骨折

Goldberg分型[1]

• Ⅰ型：髌韧带完好，未累及关节面

• Ⅱ型：髌韧带损伤，或累及关节面

• Ⅲ型：髌骨下极骨折，髌韧带损伤Ⅲa，髌韧带完好Ⅲb

• Ⅳ型：髌骨骨折脱位

[1] Goldberg VM,Figgie HE 3rd,Inglis AE,etal. Patellar fracture type and prognosis in condylar total knee arthroplasty.Clin Orthop. 1988;236:115-122．

备注：主要依据伸膝装置的完整性、髌骨假体的固定情况和骨折的解剖部位将髌骨假体周围骨折分为4型

治疗原则

• 手术效果不稳定，存在争议[1]

• 未累及关节面，髌韧带完好（I，IIIa）——保守治疗

• 累及关节面或髌韧带受累（II，IIIb，IV）——ORIF