唯医精读 ｜ TKA术后假体周围骨折，有这三种情况！

概述

由于TKA患者高龄化和对运动的需求增加，TKA术后假体周围骨折（Periprosthetic Fractures，PPFs）的发生率也呈增加趋势，TKA的数量逐年增加，可预见未来假体周围骨折患者也会增加。

既往文献报道，TKA术后假体周围骨折的发生率约为0.2%~2.5%，按部位可分为三种情况：股骨假体周围骨折、胫骨假体周围骨折和髌骨骨折，其中以股骨髁上骨折最常见。

本期精读，由中南大学湘雅二院的毛新展、揭硕老师对TKA术后股骨假体周围骨折问题进行详细讲解。

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一、流行病学及发病机制

股骨假体周围骨折是TKA术后假体周围骨折最常见的类型，占假体周围骨折的60%~80%，一般定义为距关节线15cm或股骨假体近端5cm内的骨折均为股骨假体周围骨折，在老年或者骨质疏松的女性患者身上常常是由于低能量的损伤造成，而在骨量较好的年轻人身上，常常是由高能量暴力引起。

股骨假体周围骨折的危险因素有高龄、女性、骨质疏松、频繁摔倒、类风湿关节炎、神经性营养不良、翻修术后等，股骨假体前方切迹（Notching）既往被认为是骨折的高危因素，特别是切迹大于3mm，但是在一些回顾性研究中发现切迹与股骨周围骨折关系不大，故切迹是骨折的高危因素这一说法仍存在争议。

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二、分型、治疗及预后

1. 股骨假体周围骨折的分型：

TKA术后股骨假体周围骨折分型方式最初在1967年由Neer等人提出，根据移位的方向及伸膝装置的损伤程度将它分三型，但这种简单的分型方式不能指导手术技术的选择，故少用。

1999年Rorabeck和Taylor等人根据假体是否稳定、骨折移位程度、骨量情况将假体周围骨折分为三型（图1），其中又根据患者的具体情况，提出相应治疗原则（图2），这种分类方式是目前为止使用最广的分类方式。

图1 Rorabeck和Taylor分型：I型：骨折无移位、假体稳定；II型：骨折移位、假体稳定；III型：假体松动、失效，骨折移位或不移位

图2 Rorabeck和Taylor分类及治疗原则

此外，他们还提出，股骨假体周围骨折的手术治疗目标是：短缩在2cm内（现认为1cm内的短缩是可以接受的）的稳定固定、冠状面成角＜5°、矢状面成角＜10°、0°~90°活动度内无明显疼痛。

但这种分型方式也并不完美，未能考虑到骨折线与假体之间的距离，如果骨折线以远骨量不够，可能无足够空间用于逆行髓内的锁定，故后来Backstein和Su等人根据骨折线和假体之间的距离提出了新的分类方式。

2006年Kim等人根据骨折移位程度、能否复位、假体松动等情况进行了新的分型，以上为目前常用的分型方式。近年来，Yoo等人根据前人经验总结出新的治疗原则。

图3 股骨假体周围骨折治疗原则

2. 股骨假体周围骨折的治疗、预后及合并症：

治疗上，股骨假体周围骨折较少考虑保守治疗，除非是Rorabeck I型、不能耐受手术的高龄患者，可以考虑石膏或支具固定4周~6周，每2周复查，查看力线有无偏移及骨折愈合情况，如骨折有移位或骨不连发生，则需行内固定治疗。

保守治疗的成功率约60%~80%不等，但膝关节长时间固定后，可能出现功能障碍和老年患者内科并发症增多，而且Rorabeck I型患者内固定的成功率高、术后功能好，除非因合并症无法耐受手术，否则均建议手术治疗。

治疗Rorabeck II型骨折，最常使用的是髓内钉和锁定钢板，这两者孰优孰劣，尚无统一结论，目前缺乏高质量的随机对照试验参考。髓内钉创伤小、可早期负重、固定牢固、对骨折愈合影响小，是股骨假体周围骨折最常见的选择之一，但其有一些限制，如骨折线须离PS股骨假体封闭盒至少20mm，股骨延长杆无法使用等（图4）。Chettiar、Shin、Lee等研究者使用髓内钉，在13周~16周内的愈合率均达100%，术后功能恢复良好。

图4 逆行髓内钉治疗Rorabeck II骨折

同髓内钉一样，锁定钢板也是II型骨折内固定的主要选择之一（图5），它有更低的并发症和再手术率，而且还能通过多轴的固定来增加稳定性、获得更好的复位，对于骨质疏松患者的固定也表现良好。与普通钢板相比，锁定钢板系统允许在透视下使用LISS技术（Less Invasive Stabilization System，LISS），因此对软组织和血运影响较小。

同时，部分厂家针对TKA术后股骨假体周围骨折设计了相应的锁定钢板，能有更多固定的孔来提供稳定的固定。

Ebraheim回顾性研究448例患者行锁定板和髓内钉治疗Rorabeck II型骨折，两者的愈合率分别达87%和84%。图5为我院2022年4月收治的一名膝关节术后11个月，摔倒后致股骨髁上骨折、髌骨下极撕脱性骨折、髌韧带部分撕裂，行锁定钢板 髌骨部分切除 髌韧带Mesh加强修复术，术后恢复良好。

图5 Rorabeck II型骨折合并髌骨下极撕脱骨折、髌韧带部分撕裂行锁定钢板 髌骨部分切除 髌韧带Mesh加强修复术

对于Rorabeck III型骨折，单纯内固定术是不够的，必须使用限制性更高的假体替代松动的假体，通常还会使用能穿过骨折线的延长杆，在皮质很薄、髓腔很宽的情况下使用骨水泥固定，当髓内延长杆不足以为骨折提供足够的抗旋转功能时，可加辅助钢板抗旋转（图6），条件极度不好的情况下也可考虑铰链膝和肿瘤型膝假体。

图6 左：假体周围骨折使用锁定钢板后再骨折；右：使用铰链膝 钢板抗旋转

对于年龄过大、骨质条件差的患者，牢固的骨干固定可以使老年患者早日负重活动，以免产生严重的内科并发症。Rorabeck III型骨折通常花费较高、手术风险大、感染风险高，并且有6%~35%的死亡率，对于老年患者是一个灾难性的并发症。