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假体周围骨折中以全髋或全膝关节置换术后假体周围骨折最为常见。导致假体周围骨折的危险因素很多，包括骨质疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、假体穿透骨皮质等。早期治疗的目标是保证骨折愈合、假体稳定的同时维持良好力线，保留或增加骨储备并尽早下地活动进行功能锻炼。医师应全面掌握处理此类骨折的原则，在制订治疗方案时，必须对骨折发生之前和之后假体的稳定性以及骨质量有所了解。 患者女，70岁。因“摔伤后左大腿近端疼痛伴活动受限1小时”入院。查体左股骨近端肿胀，压痛（+），局部叩痛（+），轴向叩击痛（+），髋关节活动受限，踝关节活动尚可，足趾活动自如，左下肢感觉正常，足背、胫后动脉搏动有力。影像学检查发现左全髋关节置换术后、股骨假体周围骨折，骨折移位。 【问题1】根据上述病史特点及影像学结果，可知患者为股骨近端假体周围骨折，临床上如何诊断股骨近端假体骨折？ 思路1：诊断股骨近端骨折需详细了解病史，仔细查体并通过影像学检查结果帮助诊断。患者有全髋关节置换史和外伤史，受伤后局部肿痛，提示可能出现髋关节脱位或骨折。关节脱位通常表现为下肢短缩及内旋或外旋畸形，压痛位于腹股沟水平，大腿压痛轻或不明显，被动活动髋关节受限并疼痛，而骨折压痛和叩击痛均十分明显，轻微的被动活动即导致明显疼痛，据此初步判断发生骨折，摄片可以发现骨折部位和程度。 思路2：明确了全髋关节置换股骨假体周围骨折后，应考虑其分型，根据分型治疗指导治疗。股骨假体周围骨折以Vancouver分型最为常用。该分型综合了骨折部位、假体稳定性和骨溶解程度三个要素，对治疗方案的选择具有很好的指导作用。 分型：A型骨折位于假体近端，分大转子（AG）骨折和小转子（AL）骨折。B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型假体固定牢固，无明显骨量丢失；B2型假体松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失。C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。 【问题2】该患者如何选择治疗方案？ 思路1：股骨假体周围骨折的治疗必须综合考虑以下5个因素：骨折部位、假体和骨折的稳定性、局部骨质状况、患者的年龄和生理状况以及医师的经验。 治疗方法包括：限制负重、牵引、各种内固定、植骨和翻修术。对于A型骨折，若为大转子骨折，如果骨折无移位则可采用保守治疗，卧床休息，患髋外展以减小外展肌的牵拉；如果骨折移位，则可切开复位，视情况选择钢丝、螺钉或钩钢板等固定（图2-7-12）。 若为小转子骨折，如果骨折未累及股骨距，则可采用保守治疗，如果累及股骨距则需钢丝环扎固定。对于B型骨折，根据假体是否稳定及骨溶解情况选择不同固定方式，若为B1型骨折，由于假体稳定，骨量充分，可单纯固定骨折，视情况选择钢丝、环扎带、记忆合金环抱器、锁定钢板等方式固定。若为B2型骨折，由于假体失稳定，需要翻修假体，选择长柄或翻修柄假体以获得早期远端固定，假体远端需超过骨折线4cm以上，可同时辅助各种内固定加强固定效果（图2-7-13）。 若为B3型骨折，假体松动的同时伴有明显的骨溶解，可使用延长柄或翻修柄加植骨并辅以各种内固定，也有学者建议使用同种异体骨板加强固定。对于近端骨溶解非常严重的老年患者，也有学者采用肿瘤假体进行翻修，由于远期失败率较高，应慎重使用。若为C型骨折，由于骨折位于假体远端，不影响假体稳定性，选用记忆合金环抱器、锁定钢板等固定即可（图2-7-14）。    图2-7-12A.A型骨折位于假体近端，AG为大转子骨折、AL为小转子骨折；B.全髋关节置换术后6年，摔倒导致大转子骨折；C.用钩钢板及钢缆固定骨折 思路2：全髋关节置换术后假体周围骨折多数发生于股骨侧，发生于髋臼的骨折多于术中发现并处理，术后髋臼骨折相对较少，原因多为创伤和骨溶解，可见于骨水泥或非骨水泥型假体。Berry报道3505例全髋置换术后髋臼骨折发生率为0.9%。诊断主要靠骨盆的正位和特殊投照X线片，应注意判断骨盆的连续性。 根据假体的稳定性进行分类：Ⅰ型为临床及影像学稳定，Ⅱ型为不稳定。早期发现的轻微或无移位骨折可采用保守治疗，绝大多数均能愈合。明显移位的必须行翻修术，可根据情况进行内固定、植骨以及应用髋臼增强杯等。根据骨折及假体的稳定性决定卧床、牵引和不负重活动的时期。后期出现的髋臼假体周围骨折多见于骨水泥固定假体，通常伴有明显的骨溶解。移位一般较轻，采用保守治疗骨折多数可愈合，采用翻修术时尽量减少对后壁的过度处理。       图2-7-13 A.B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型假体固定牢固，无明显骨量丢失；B2型假体松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失；B.B1型骨折，假体固定牢固；C.复位骨折环抱器环抱固定；D.术后1年，骨折愈合良好，假体稳定；E.B2型骨折，骨折导致假体松动，但无明显骨溶解表现；F.使用翻修柄假体并结合钩钢板及钢缆固定 患者女，69岁。因“摔伤后右膝关节肿痛伴活动受限2小时”入院。查体右膝关节肿胀，压痛明显，轴向叩击痛（+），右膝关节活动受限，浮髌试验（+），踝关节活动尚可，足趾活动自如，左下肢感觉正常，足背、胫后动脉搏动有力。影像学检查发现左全膝关节置换术后、股骨假体周围骨折，骨折完全移位。   图2-7-14 A.C型骨折发生于距假体尖端较远的部位；B.C型骨折，假体稳定；C.复位骨折后环抱器固定 【问题1】根据上述病史特点及影像学结果，可知患者为全膝关节置换术后股骨远端假体周围骨折，临床上如何诊断股骨远端假体周围骨折？ 思路1：诊断股骨远端骨折需详细了解病史，仔细查体并通过影像学检查结果帮助诊断。患者有全膝关节置换史和外伤史，受伤后局部肿痛，提示可能出现膝关节脱位或骨折。特别是患者膝关节浮髌试验呈阳性，提示关节内有出血（需询问受伤之前无肿胀现象）。据此初步判断发生骨折，摄片可以发现骨折部位和程度。对于摄片后仍不能明确是否骨折的患者，可以在严格无菌条件下行关节穿刺抽液，观察有无血性液体及有无脂肪滴，如果在血性液体中看到脂肪滴，可明确发生骨折。 思路2：明确了股骨远端假体周围骨折，需要判断其分型，根据分型指导治疗。全膝关节置换术后股骨假体周围骨折分型多采用Lewis-Rorabeck分型（图2-7-15）：Ⅰ型为无移位的骨折，假体位置良好；Ⅱ型移位的骨折，假体位置良好；Ⅲ型无论移位与否，假体已经松动不稳定或衬垫磨损。
图2-7-15 股骨假体周围骨折的Lewis-Rorabeck分型Ⅰ型：无移位的骨折，假体位置良好（A）；Ⅱ型：移位的骨折，假体位置良好（B）；Ⅲ型：无论移位与否，假体已经松动不稳定或衬垫磨损（C、D） 【问题2】股骨假体周围骨折如何治疗？ 思路1：Lewis-RorabeckⅠ型骨折可以用支具或石膏固定保守治疗，并进行密切随访。Lewis-RorabeckⅡ型骨折，则需要手术治疗。固定的方法包括髓外钢板、髓内钉固定或外固定支架固定，有时需要结合植骨或骨水泥来增强骨折部位的强度。 思路2：治疗Lewis-RorabeckⅢ型骨折时如果骨折能够获得固定并愈合，则可二期处理假体松动问题。这样处理的好处在于骨折愈合后翻修比较方便、骨量丢失少、不需要异体骨植骨和使用限制型假体。但是很多Ⅲ型骨折很靠近远端，如果因为股骨远端假体松动或失败而无法得到稳定的固定，那么必须同时进行膝关节翻修手术，可以用长柄的股骨假体和（或）结合钢板固定来重建膝关节。 股骨假体周围骨折治疗要点 1、骨折线在良好固定的假体4cm以上，可以采用髓外钢板固定或者髓内锁定钉。 2、如果股骨的骨折十分接近远端，或者累及股骨假体或者不适合用髓内固定，则可用髁钢板固定或LISS钢板等固定。 3、如果伴随股骨假体松动，则在治疗股骨骨折的同时要进行翻修手术。 【问题3】如果骨折发生于胫骨，胫骨假体周围骨折如何治疗？ 思路1：同股骨假体周围骨折一样，决定治疗方法前应判断其分型，根据分型指导治疗。Mayo医学中心根据骨折部位和胫骨结节的解剖位置关系、骨折的时间（术中还是术后）以及胫骨假体是否松动，将膝关节置换术后胫骨近端骨折进行分型（图2-7-16）。1型是胫骨平台的骨折，2型是胫骨假体柄邻近的骨折，3型是柄远端的骨折，4型骨折累及胫骨结节。骨折的亚型是依据骨折的时间和假体是否稳定。亚型A和B为胫骨近端骨折发生在术后。亚型A为假体稳定，亚型B为假体松动，亚型C指骨折发生于术中。
图2-7-16 膝关节置换术后胫骨近端骨折分型 思路2：根据Mayo分型，1A型骨折可单用螺钉固定，1B型的胫骨平台骨折都伴有因为假体安放位置不佳所导致的轴向力线问题。这类患者需要翻修手术。 2A型干骺端骨折一般骨折移位比较小。无移位的骨折可用石膏固定。移位的骨折一般需要切开复位内固定，必须纠正轴向和旋转移位。如果施行翻修手术，在取出胫骨近端的假体时应避免骨量的过多丢失。2B型是干骺端骨折合并假体松动，需要对胫骨侧的假体进行翻修。骨量丢失广泛，往往需要同种异体骨进行结构性植骨。对于老年患者的另一种选择是肿瘤型的铰链式假体，采用骨水泥固定，允许早期锻炼。 3型胫骨干骨折一般假体的稳定性较好。稳定的骨折可以保守治疗，不稳定的骨折则需要钢板固定。3B型的骨折是指胫骨干骨折同时合并假体松动。一般需要同时行翻修手术，但有些需要先治疗骨折，然后二期行翻修。 4型骨折累及胫骨结节，无移位的骨折可以用伸直位石膏固定。移位的骨折可以用张力带钢丝或螺钉固定，也可以用半腱肌肌腱移植来加强。 胫骨假体周围骨折治疗要点 如果假体稳定，胫骨骨折无移位，或者经处理后骨折复位良好且稳定，可以行保守治疗。如果膝关节假体松动，或者骨折的类型不稳定，可以用长柄的胫骨假体。在翻修的同时，可能需要切开复位，用钢板进行固定并进行植骨。移位的胫骨结节骨折，需要切开复位内固定来恢复伸膝装置的完整性。 【问题4】如果骨折发生于髌骨，该如何治疗？ 思路1：在决定治疗方法前首先仍然是判断其分型。Ortiguera等依据伸膝机制连续性的破坏、髌骨假体是否稳定、剩余骨的质量分为：
思路2：根据分型选择治疗方法。1型骨折髌骨假体稳定、伸膝装置完整，这类患者最多，可以无症状，可能是在随访时发现应力骨折。通常用石膏或支具制动，6周后负重。大部分患者经过保守治疗都能获得良好疗效，但有报道少量患者的膝关节评分降低，行走时需要辅助支撑。2型骨折伸膝装置破坏和3型有症状的骨折伴假体松动，大部分需要手术治疗。如果假体固定和骨量情况都很好，可用张力带技术固定，术后早期活动。3型骨折如果骨量多，可以试行翻修。如果骨量很少，或者无法固定，则只能进行髌骨成形术或髌骨切除术。 本文摘自《中华骨科学—关节外科卷》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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